Гэрб у детей

5 фактов о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Независимо от того, малыш у вас или подросток, он будет иногда страдать от диареи, расстройства желудка, чрезмерной отрыжки, боли в животе или изжоги. Иногда стресс, связанный с большим событием в жизни ребёнка (например, первый день в школе, экзамены или спортивное мероприятие), вызывает расстройство пищеварения.

Однако когда эти расстройства пищеварения у детей становятся более частыми, это самое подходящее время, чтобы обратиться к специалисту. Ведь у ребёнка могут быть различные заболевания пищеварительного тракта, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда пища из желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

В первый год срыгивание является нормальным явлением у младенцев. Для окончательного формирования нижнего пищеводного сфинктера обычно требуется около года. Если рефлюкс сохраняется после, это может привести к неспособности нормально набирать массу тела, раздражению пищевода и проблемам с дыханием.

Симптомы

Изжога, или кислотная диспепсия, является наиболее распространенным признаком ГЭРБ.

Изжога описывается как горящая боль в груди. Она начинается за грудиной и движется к горлу и шее. Это может продолжаться до 2 часов, часто хуже становится после еды. Лежание или наклоны после приёма пищи могут также привести к изжоге.

У них отмечается сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием. У них не будет классической изжоги.

У каждого ребёнка могут быть разные симптомы.

Общие симптомы ГЭРБ у детей следующие:

  • частые срыгивания или отрыжка;
  • плохой аппетит;
  • боль в области желудка;
  • ребёнок чрезмерно капризничает во время кормления;
  • частая рвота или рвотные позывы;
  • икота;
  • затруднённое дыхание;
  • частый кашель, особенно ночью.

Другие, менее распространённые симптомы:

  • ребёнок часто простужается;
  • частые инфекции ушей;
  • боль в горле по утрам;
  • кислый привкус во рту;
  • плохой запах изо рта;
  • потеря зубов или распад зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ могут походить на проявления других заболеваний.

Причины болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей вызывается несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Пищеводный сфинктер является мышцей на дне пищеварительной трубки (пищевода). При нормальном состоянии он действует как клапан для предотвращения обратного оттока.

Сфинктер открывается, чтобы пища попала в желудок, затем закрывается. Когда он расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота возвращается в пищевод. Это провоцирует рвоту или изжогу.

Нижний сфинктер пищевода становится слабым или расслабляется по определённым причинам:

  • повышенное давление на живот от избыточной массы тела, ожирения;
  • приём некоторых медикаментов, в том числе антигистаминых, антидепрессантов и болеутоляющих средств, лекарств для лечения астмы;
  • пассивное курение.

Некоторые продукты влияют на мышечный тонус пищеводного сфинктера. Они способствуют его более длительному открытию, чем обычно.

К этим продуктам относится мята, шоколад, продукты с высоким содержанием жира.

Другие продукты провоцируют чрезмерную выработку, желудком, кислоты. Это цитрусовые, томаты и томатные соусы.

Другие причины развития ГЭРБ у ребёнка или подростка:

  • хирургическое вмешательство на пищеводе;
  • тяжёлая задержка развития или неврологическое состояние, такое как церебральный паралич.

Какие дети в группе риска?

ГЭРБ очень распространён в первый год жизни младенца. Он часто уходит сам по себе.

Ваш ребёнок более подвержен риску ГЭРБ, если у него:

  • синдром Дауна;
  • нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия.

Диагностика

Обычно врач может диагностировать рефлюкс после изучения симптомов и истории болезни ребёнка, которые описали родители. Особенно если эта проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт.

Несколько тестов помогут врачу диагностировать ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ может подтвердиться одним или несколькими исследованиями:

  1. Рентгенография органов грудной клетки. При помощи рентгена можно обнаружить, что содержимое желудка переместилось в лёгкие. Это называется аспирация.
  2. Глотание бария. Этот метод позволяет осмотреть органы верхней части пищеварительной системы ребёнка — пищевод, желудок и первую часть тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Ребёнок глотает бариевую взвесь, и она покрывает органы так, что их можно увидеть на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенография, чтобы проверить, есть ли признаки эрозии, язвы или аномальные непроходимости.
  3. Контроль рН. Этот тест проверяет рН, или уровень кислоты в пищеводе. Тонкая пластиковая трубка помещается в ноздрю ребёнка, спускается вниз по горлу, и дальше в пищевод. В трубке имеется датчик, который измеряет уровень pH. Другой конец трубки за пределами тела малыша прикреплён к небольшому монитору. Происходит запись уровня pH в течение 24 — 48 часов. В это время ребёнок может заниматься своими обычными делами.

Вам нужно будет вести дневник любых симптомов, которые ребёнок чувствует, что может быть связано с рефлюксом. К ним относятся рвота или кашель. Вы также должны вести учёт времени, типа и количества пищи, которую ест ребёнок. Уровни рН проверяются, сопоставляются с деятельностью малыша за этот период времени.

  • Лучшим диагностическим методом исследования при эзофагите является биопсия пищевода, которая часто выполняется во время верхней желудочно-кишечной эндоскопии. При эндоскопии гибкая пластиковая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через рот и продвигается вниз по горлу в пищевод и желудок. Во время этого теста, который занимает около 15 минут, стенки пищевода и желудка тщательно проверяются на наличие признаков воспаления. Во время биопсии берут кусочки поверхностного тканевого слоя. Они проверяются под микроскопом. Результаты эндоскопии не заставят долго ждать: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и воспаление легко выявляются. Точные диагнозы иногда требуют результатов биопсии, которые будут готовы через сутки или двое после эндоскопии.
  • Пищеводная манометрия. Этот тест проверяет силу пищеводных мышц. С помощью этого исследования можно увидеть, есть ли у ребёнка проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькую трубку вводят в ноздрю малыша, потом в горло и пищевод. Затем прибор измеряет давление, которое имеют мышцы пищевода в покое.
  • Исследование эвакуаторной функции желудка. Этот тест проводится, чтобы убедиться, что желудок ребёнка правильно продвигает содержимое в тонкий кишечник. Задержка освобождения желудка может вызвать рефлюкс в пищевод.
  • Лечение

    Лечение ГЭРБ у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от тяжести состояния.

    Изменение диеты и образа жизни

    Во многих случаях изменения диеты и образа жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ. Поговорите со специалистом об изменениях, которые вы можете внести.

    Вот несколько советов, чтобы лучше управлять симптомами:

    Для грудных детей:

    • после кормления держите ребёнка вертикально 30 минут;
    • при кормлении через бутылочку соска всегда должна быть заполнена молоком. Ребёнок не будет глотать слишком много воздуха во время еды;
    • добавление рисовой каши в прикорм может быть полезным для некоторых младенцев;
    • позволяйте ребёнку отрыгнуть несколько раз во время кормления грудью или из бутылочки.

    Для более старших детей:

    • следите за меню ребёнка. Ограничьте жареную и жирную пищу, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые фрукты и соки, а также продукты из томатов;
    • предложите ребёнку съедать меньше за один приём пищи. Добавьте небольшой перекус между кормлениями, если малыш испытывает голод. Не допускайте переедания у ребёнка. Пусть он скажет вам, когда голоден или сыт;
    • подавайте ужин за 3 часа до отхода ко сну.

    Другие методы:

    • попросите врача пересмотреть назначения лекарств для ребёнка. Некоторые медикаменты могут вызывать раздражение слизистой желудка или пищевода;
    • не позволяйте ребёнку лежать или ложиться спать сразу после еды;
    • лекарства и другие виды лечения.

    Медикаменты

    Врач может выписать медикаменты для снятия симптомов. Некоторые лекарства продаются без рецепта.

    Все препараты для лечения рефлюкса работают по-разному. Ребёнку или подростку может потребоваться комбинация препаратов для полного контроля симптомов.

    Антациды

    Врачи часто сначала рекомендуют антациды для облегчения рефлюкса и других симптомов ГЭРБ. Врач скажет, какие антациды можно давать ребёнку или подростку. Наиболее распространёнными являются Маалокс, Гевискон, Альмагель.

    Н2-блокаторы

    Блокаторы H2 рецепторов желудка уменьшают образование кислоты. Они обеспечивают кратковременное облегчение для многих людей с симптомами ГЭРБ. Они также помогут лечить заболевания пищевода, хотя и не так хорошо, как другие лекарства.

    Типы блокаторов H2 включают:

    Если у ребёнка или подростка развивается изжога после еды, врач может назначить антацид и блокатор H2. Антациды нейтрализуют кислоту желудка, а блокаторы H2 защищают желудок от избыточного образования кислоты. К тому времени, когда антацидные средства заканчивают действие, блокаторы Н2 контролируют кислоту в желудке.

    Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

    ИПП понижают количество кислоты, которую производит желудок. ИПП лучше лечит симптомы рефлюкса, чем Н2-блокаторы. Они могут вылечить большинство людей с ГЭРБ. Врачи часто назначают ИПП для долгосрочного лечения этой болезни.

    Некоторые виды ИПП доступны по рецепту врача, в том числе:

    • Эзомепразол;
    • Лансопразол;
    • Омепразол;
    • Пантопразол;
    • Рабепразол.

    Оперативное лечение

    В тяжелых случаях рефлюкса может быть проведена хирургическая операция – фундопликация. Врач может рекомендовать этот вариант, когда ребёнок не набирает массу тела из-за рвоты, имеет проблемы с дыхательной системой или сильное раздражение в пищеводе.

    Проводится вмешательство как лапароскопическая операция. Это безболезненный метод с быстрым послеоперационным восстановлением.

    Делаются маленькие надрезы в животе ребёнка, маленькую трубку с камерой на конце помещают в один из разрезов, чтобы заглянуть внутрь.

    Хирургические инструменты проводят через другие разрезы. Хирург смотрит на видеоэкран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что создает узкую полосу. Это укрепляет нижний сфинктер пищевода и значительно уменьшает рефлюкс.

    Хирург выполняет операцию в больнице. Ребёнок получает общую анестезию и может покинуть больницу спустя 1 — 3 дня. Большинство детей возвращается к своим обычным повседневным занятиям через 2 — 3 недели.

    Эндоскопические методы, такие как эндоскопическое шитьё и высокочастотные волны, помогают контролировать ГЭРБ у небольшого числа людей. Для эндоскопического шитья используются небольшие швы с целью сжать сфинктерную мышцу.

    Высокочастотные волны создают тепловые повреждения, которые помогают подтянуть мышцу сфинктера. Хирург выполняет обе операции с использованием эндоскопа в больнице или амбулаторно.

    Результаты таких эндоскопических методов могут быть не такими хорошими, как результаты при фундопликации. Врачи не рекомендуют использовать эти методы.

    Факты, которые родители должны знать о детском рефлюксе:

    1. Основными признаками ГЭРБ у детей являются рвота или рефлюкс. Дети могут жаловаться на боль в животике, чувство давления в грудной клетке, ощущение чего-то инородного в горле, жжение в груди, или же они могут показаться чрезмерно раздражительными или возбуждёнными.
    2. Важно отличать физиологические (нормальные) пищеварительные явления от заболевания. Лёгкое срыгивание является нормальным для большинства здоровых, растущих младенцев в первый год. В 95 % случаев младенцы перерастут это к тому времени, когда им исполнится 12 — 15 месяцев. Это состояние на самом деле — физиологический рефлюкс, нормальное явление, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или рефлюкс редко сохраняются на втором году жизни ребёнка или, возможно, немного дольше для недоношенных детей.
    3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частое или сильное срыгивание, плач, кашель, стресс или потеря массы тела, могут на самом деле иметь ГЭРБ или другое заболевание. ГЭРБ чаще встречается у детей 2 — 3 лет и старше. Если у ребёнка есть эти постоянные симптомы, обратитесь к врачу.
    4. Между 5 — 10 % детей в возрасте 3 — 17 лет наблюдаются боли в верхней части живота, отрыжка, изжога и рвота — все симптомы, которые могут свидетельствовать о диагнозе ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это рефлюксная болезнь или, возможно, другое заболевание.
    5. Разнообразие симптомов ГЭРБ увеличивается у детей с возрастом. Она может быть связана с одышкой, хроническим кашлем, плохим запахом изо рта, синуситом, охриплостью и пневмонией. По мере взросления детей симптомы рефлюксной болезни становятся похожими на симптомы у взрослых.


    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

    Характер течения кислотного рефлюкса и развития ГЭРБ у детей практически не отличается от особенностей недуга у взрослых. Основная причина возникновения патологии — аномалии развития, которые привели к расслаблению нижней сфинктерной мышцы. В результате пищевод постоянно раздражается кислым пищевым болюсом из желудка, забрасываемым обратно в его просвет. Провоцируются воспалительные процессы, отек. Проявляются симптомы — постоянное срыгивание, отказ от еды, беспокойный сон, плаксивость из-за дискомфортных ощущений у малыша.

    Виды рефлюксов

    Для предотвращения попадания агрессивной соляной кислоты вместе с желудочным содержимым обратно в пищевод существует несколько механизмов:

    1. гастроэзофагеальный сфинктер — запирающая круговая мышца, сокращение которой сужает пищеводный просвет и не дает обратный ток пище из желудка;
    2. защитные функции слизистой на стенках пищевода, обеспечивающие стойкость к желудочной кислоте;
    3. свойство пищевода самоочищаться от оставшейся или заброшенной пищи.

    При несрабатывании одного из механизмов происходит рефлюкс. Процесс может быть двух форм:

    • Физиологический заброс, который возникает у здорового малыша в любом возрасте. Чаще происходит после еды. При частых повторах (до 50 циклов) отличается кратковременностью (не более 20 сек.). При физиологическом рефлюксе эзофагит не развивается. Отличительные признаки:
      • кислотный заброс возникает после еды;
      • отсутствуют сопутствующие симптомы;
      • низкая периодичность в сутки;
      • единичные ночные эпизоды.
    • Патологическая форма ГЭР провоцирует развитие гастроэзофагеальной болезни у детей. Заброс может возникать в любое время суток вне зависимости от кормления малыша. Особенности:
      • высокая частота;
      • возникновение вне еды;
      • появление симптомов (срыгиваний, изжоги, отрыжки, икоты);
      • длительность дискомфортных ощущений;
      • сильное травмирование с воспалением внутренней оболочки пищевода;
      • частые ночные эпизоды.

    Классификация

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей классифицируется на виды в зависимости от уровня рН среды внутри пищевода. Нормальная величина кислотности — 6,0—7,0 единиц. В зависимости от отклонения в ту или иную сторону различают:

    1. Кислый рефлюкс со снижением уровня рН до 4,0 единиц и ниже.
    2. Слабокислый эпизод характеризуется удержанием величины на уровне 4,0—7,0 единиц.
    3. Щелочной заброс возникает на фоне попадания кишечно-желудочного содержимого в пищевод. В такой среде содержатся желчные пигменты с лизолецитином, дающие щелочную реакцию. В этом случае кислотность превышает 7,0 единиц.

    Причины ГЭРБ в детском возрасте

    Спровоцировать ГЭРБ у детей могут те же причины, что вызывают болезненный процесс у взрослых. Возможны некоторые особенности появлений болезни в разном возрасте:

    • Причины рефлюксного недуга у грудничков и дошколят:
      • генетическая предрасположенность;
      • врожденные пороки развития ЖКТ — укороченный пищевод, диафрагмальная грыжа сфинктера, деформация желудка.
    • Нездоровый образ беременной или кормящей матери:
      • курение;
      • злоупотребление алкоголем и прочими агрессивными жидкостями;
      • сбои в режиме и правилах кормления (нарушение временного интервала между приемами пищи).
    • Неправильное введение прикорма с большим количеством тяжелой и калорийной пищи, что приводит к ожирению.
    Читайте также:  Гэрб и кальций

    • Запоры и долгое сидение на горшке приводит к сильному напряжению мышц, нарастанию внутрибрюшного давления, что приводит к ослаблению сфинктера и провокации рефлюкса.
    • Приступы сильного кашля и плача после вскармливания. Создается высокое давление в просвете желудке, которое выталкивает его содержимое в пищевод. Новое повторение рефлюкса постепенно ослабляет сфинктерную мышцу, что приводит к ГЭРБ у детей.

    Развитие ГЭРБ у малышей – вина родителей, не следивших за питанием чада.

    У школьников и подростков основная причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — недостаток внимания родителей. Дети, страдающие ГЭРБ, обычно плохо питаются — употребляют чипсы, сладости, газировку, фастфуд. Школьники предпочитают быстрые перекусы на ходу без достаточного пережевывания твердой, грубой пищи. У подростков появляется тяга к курению и употреблению алкоголя, которая в столь юном возрасте может привести к ГЭРБ.

    К общим провоцирующим факторам появления болезни относятся:

    • нарушение работы вегетативной системы, проявляющееся головокружением, укачиванием, хроническими стрессами;
    • ношение тесной, тугих предметов одежды, поясов;
    • воспаления в ЖКТ (язва, гастриты);
    • аллергии на пищевые продукты;
    • частые болезни легких и лор-органов.

    Симптомы

    Клиническая картина ГЭР у ребенка зависит от его возрастной категории. У грудничков симптомы следующие:

    • частые и обильные срыгивания;
    • длительная икота;
    • повышенное слюноотделение;
    • приступы сухого кашля, хрипы;
    • отсутствие набора в весе;
    • изменение в поведении: раздражительность, капризность, плаксивость, особенно после кормления.

    У дошкольников симптомы ГЭРБ следующие:

    Проявление “кислотной” болезни ЖКТ зависят от возраста.

    • боли вверху груди, особенно при наклонах туловища вперед;
    • дискомфорт при глотании;
    • ощущение застрявшей пищи в горле;
    • отрыжка с кисловатым или горьковатым привкусом во рту;
    • подташнивание и рвота;
    • потеря аппетита и плач во время еды;
    • резкое похудание.

    У подростков болезнь проявляется в виде:

    • постоянного подташнивания;
    • изжоги;
    • жгучих болей;
    • отрыжки;
    • ощущения кома в горле, затрудняющего прохождение пищи.

    Из-за того, что дети не могут своевременно указать причину беспокойства, а подростки и вовсе скрывают признаки, симптоматически диагностировать болезнь сложно, поэтому нередко она переходит в хроническую форму. В результате при постоянных забросах кислоты в пищевод слизистая начинает кровоточить, что провоцирует развитие симптомов анемии с общей слабостью, головокружением, потерей сознания.

    Характерный признак патологии у малыша:

    • гримасы лицевых мышц на ощущения боли и жжения;
    • обхватывание живота при интенсификации симптомов;
    • неохотные, резкие ответы на вопросы родителей;
    • стремительное поражение зубной эмали кариесом.

    Важно! Приобретенная ГЭРБ проявляется у детей постепенно.

    Осложнения и прогноз

    При соблюдении общих рекомендаций врача и правил здорового питания физиологический рефлюкс проходит самостоятельно к первому году жизни у малыша. У школьников и подростков проблема требует изменения образа жизни и соблюдения лечебной диеты.

    Исход патологической формы рефлюкса и гастроэзофагеальной болезни в детском возрасте зависит от развившихся осложнений. Но во многих случаях при своевременном диагностировании и лечении прогноз — благоприятный.

    Особенности течения

    При несвоевременном обнаружении патологии, когда она перешла в хроническую форму с чередующимися фазами ремиссии и обострения или при диагностировании тяжелой острой формы недуга состояние ребенка стремительно ухудшается. Болезнь сопровождается:

    • учащенными инфекциями, которые часто переходят в хроническую форму;
    • задержкой развития;
    • затруднением дыхания вплоть до апноэ;
    • сильной, истощающей рвотой.

    Для тяжелых форм патологии в 10—15% случаях характерно развитие осложнений, таких как:

    • пептические язвы;
    • стриктуры, стеноз, укорочение пищеводной трубки;
    • кровотечения с железодефицитной анемией;
    • болезнь Баррета (предраковое состояние);
    • истончение очагов воспаления с перфорацией пищеводной стенки;
    • тяжелая пневмония;
    • спазм гортани.

    Диагностика у ребенка

    Постановка диагноза у детей осуществляется путем проведения:

    • осмотра и оценки жалоб малыша и его родителей;
    • эндоскопической диагностики — фиброгастродуоденоскопии, позволяющей обнаружить патологию на слизистой, взять биоматериал для анализа, увидеть анатомические аномалии пищевода, оценить состояние желудка;
    • контрастного рентгенографического исследования, позволяющего обнаружить грыжи, сужения, эвакуаторную дисфункцию верхних отделов ЖКТ;
    • суточного измерения pH внутри пищевода;
    • УЗИ;
    • холтеровский мониторинг — для измерения давления внутри органов ЖКТ.

    Вернуться к оглавлению

    Лечение

    Общие принципы и алгоритм лечения:

    • Кормление ребенка должно осуществляться в вертикальной позе.
    • Сон малыша должен быть на животе, что предупредит сдавливание органов верхних дыхательных путей. Матрас должен быть твердым, а изголовье — приподнятым на 35°. Родители должны следить за свободой рта и носа ребенка.
    • Кормление грудничка антирефлюксными смесям с крахмальным загустителем («Нан», «Нутрилон», «Беллакт»).
    • При развитии пищевой аллергии требуется коррекция диеты.
    • Важно избегать употребления кислых овощей, фруктов, соков, сладостей, газировки. Питание должно быть частым, дробным с малыми порциями.
    • Употребление назначенных врачом медикаментов (блокаторов, антацидов, прокинетиков, антагонистов H2-рецепторов) в указанных дозировках.
    • Корректировка аномалии развития ЖКТ хирургическим методом.
    • Постоянная профилактика обострений целебной диетой.

    Вернуться к оглавлению

    Медикаменты

    Цели медикаментозной терапии:

    1. стабилизация перистальтики пищевода и желудка;
    2. восстановление и регуляция секреторной функции желудка;
    3. регенерация слизистой пищевода, повышение местного иммунитета;
    4. борьба с воспалением.

    Медикаментозное лечение подбирается только врачом в индивидуальном порядке, так как все препараты против ГЭРБ («Омепразол», «Лансопразол», «Рабепразол», «Нексиум»), изжоги («Маалокс», «Альмагель»), рвоты («Церукал»), повышенной кислотности («Ранитидин», «Зантак») имеют определенные особенности в применении у детей разной возрастной категории.

    Операция

    Показаниями к проведению хирургической коррекции при ГЭРБ:

    • тяжелое течение ГЭРБ с эрозивно-язвенным поражением пищевода
    • малоэффективность лечения медикаментами в течение года;
    • осложнения в виде болезни Барретта, кровотечений, структур;
    • развитие болезни с диафрагмальной грыжей;
    • создание угрозы жизни ребенка.

    Операция проводится лапароскопической фундопликацией. Цель — укрепления сфинктерной мышцы в нижней части пищевода, что позволяет ему лучше сжиматься и не давать пищевому болюсу обратный ход.

    Народная медицина

    В качестве эффективных вспомогательных мер (при условии отсутствия гиперчувствительности к ингредиентам) применяются народные рецепты. Особенно полезны фиточаи и травяные сборы. Действенные рецепты:

    1. сбор из равного количества льняных семян, корневища солодки, мать-и-мачехи: 1 ст. л. смеси заливается 250 мл кипятка и греется 15 минут на водяной бане;
    2. сбор из чабреца и корневища алтея, взятых в равном количестве: 2 ст. л. заливается 250 мл кипятка и настаивается 2 часа;
    3. сбор из измельченной мяты, валерианы, чистотела, взятых в пропорции 2:2:1: 1 ст. л. смеси заливается 250 мл кипятка и греется 15 минут на водяной бане.

    Перечисленные фиточаи следует давать ребенку после процеживания в небольших количестве в течение дня перед едой.

    Полезным средством является вода на цветочном меду. Для ее приготовления нужно растворить 1 ст. л. продукта в 1/3 стакана теплой воды. Давать малышу напиток можно на голодный желудок или в 2-часовой перерыв между кормлениями.

    Лечение фитосредствами — длительное и кропотливое. Курсы по 2 месяца повторяются в течение года с перерывами в 3 недели.

    Профилактика

    Профилактические меры по недопущению развития болезни у детей заключаются в следующем:

    1. Подбор оптимального режима питания и отдыха.
    2. Предпочтение свободной одежды.
    3. Полный отказ от вредных продуктов.
    4. Постоянное внимание к образу жизни и здоровью ребенка.
    5. Обеспечение защиты от пассивного курения. В случае подростков — проведение бесед о вреде табакокурения и употребления алкоголя.
    6. Регулярные осмотры у узких специалистов и своевременное лечение патологий.
    7. Отказ от самолечения.

    Из-за чего у детей развивается гастроэзофагеальный рефлюкс и как его лечить?

    Гастроэзофагеальный рефлюкс – это обратное движение содержимого из желудка, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Такой процесс у детей является физиологической нормой, если наблюдается 1-2 раза в день. Частый заброс полупереваренной еды – следствие нарушений пищеварения. Без лечения такое отклонение у детей приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительному процессу в пищеводе (эзофагиту).

    Физиологические проявления

    Обратное движение пищи у младенцев и грудных детей – это защитная реакция на нежелательные факторы. Сфинктеры, регулирующие клапаны между отделами ЖКТ, формируются только к 4 месяцам жизни. С помощью рефлюкса желудок малыша освобождается от лишней еды, пузырьков воздуха. Нервно-мышечный аппарат у детей формируется до года. Пищеварительная система претерпевает изменения до 12-18 месяцев. В этот период развивается мускулатура органов, вырабатываются необходимые ферменты.

    Из-за анатомических особенностей ребенок может срыгивать после каждого кормления. Рефлюкс до 10 месяцев считается нормальным явлением, если ребенок хорошо набирает в весе, динамично развивается.

    Причины

    У детей после года обратное движение пищи возникает из-за несовершенства кардиального отдела пищевода. Сфинктер при этом смыкается частично или полностью открыт. Это происходит на фоне заболеваний ЖКТ или связано с провоцирующими факторами, анатомическими дефектами.

    Желудочно-пищеводный рефлюкс появляется у детей до года в результате врожденных аномалий:

    • малыш появился на свет раньше времени;
    • кислородное голодание в утробе;
    • родовая травма позвоночника;
    • непереносимость лактозы;
    • генетическая предрасположенность;
    • употребление алкогольных напитков матерью во время вынашивания;
    • патологии развития пищеводной трубки.

    Эти особенности являются пусковым механизмом к развитию болезней ЖКТ. Первые отклонения выявляются у новорожденных после появления на свет. Дети с ГЭРБ часто срыгивают, плохо набирают в весе. После кормления у них бывает рвота фонтаном. Большинство малышей «перерастает» болезнь. По мере естественного развития угол между желудком и пищеводом увеличивается. Рефлюкс прекращается.

    ГЭРБ у детей после года развивается при систематическом контакте желудочного сока и полупереваренной еды со слизистой пищевода. Уровень pH в полом органе гораздо ниже, чем в других отделах ЖКТ. В результате взаимодействия с кислой средой пищевод раздражается. Начинается воспалительный процесс. Поражение слизистой пищевода приводит к прогрессированию болезни.

    Основные причины гастроэзофагеального рефлюкса, которые провоцируют у ребенка недостаточность сфинктерного аппарата, нарушение двигательной активности органов ЖКТ:

    • недостаточное развитие вегетативной нервной системы;
    • избыточная масса тела;
    • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
    • дисплазия соединительной ткани.

    Располагающие факторы, которые приводят к ретроградному выбросу:

    • неправильное питание;
    • ранний переход на искусственное вскармливание;
    • повышенная секреция желудочного сока;
    • увеличение внутрибрюшного давления из-за запоров, метеоризма;
    • хронические заболевания дыхательных путей – бронхиальная астма, муковисцидоз;
    • пищевая аллергия;
    • инфекции – герпес, цитомегаловирус;
    • кандидоз – грибковое поражение;
    • гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
    • сахарный диабет;
    • лечение медикаментами, угнетающими функции кардиального отдела, – барбитураты, нитраты, бета-блокаторы.

    ГЭБР – одна из самых распространенных патологий. По разным данным, ее симптомы наблюдаются у 9-17 % детей. Чаще всего болезнь диагностируют в возрасте от 5 до 15 лет.

    Симптомы

    Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делятся на 2 группы. В первую категорию входят симптомы, связанные с дисфункцией ЖКТ. Вторая группа включает проявления ГЭРБ, не относящиеся к работе пищеварения.

    Признаки рефлюкса у грудничков:

    • частые срыгивания;
    • остановка роста;
    • медленный набор веса;
    • излишняя плаксивость;
    • рецидивирующая пневмония;
    • рвота (иногда с прожилками крови).

    В редких случаях патология может спровоцировать трудности с дыханием. Это происходит, если младенец спит на спине и начинает захлебываться при обратном движении пищи. Если ребенок срыгивает не чаще 7 раз в день, спокойно себя ведет, хорошо набирает в весе, речь идет о неосложненном рефлюксе. Такая форма не считается болезнью и не требует какой-либо коррекции.

    Неосложненный рефлюкс становится болезнью на этапе, когда кислота начинает повреждать поверхность пищевода. Развивается эзофагит. Обратное движение содержимого из желудка в пищевод вызывает болезненные ощущения.

    У грудных детей при этом наблюдается:

    • отказ от еды;
    • выгибание шеи и позвоночника;
    • частый плач до посинения;
    • рвота фонтаном;
    • кашель, не связанный с ОРВИ;
    • остановка в наборе веса.

    После 1,5 лет сфинктеры достаточно развиты, чтобы удерживать еду в желудке. Если у ребенка в этом возрасте не прекратились эпизоды срыгивания, можно заподозрить ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться беспричинной рвотой, излишней худобой, анемией, эмоциональной нестабильностью.

    Проверить, есть ли у ребенка эзофагит, можно при помощи наблюдений за подушкой. Когда после сна на ней появляются желтые или белые пятна, можно говорить о нарушении тонуса сфинктеров.

    У детей младшего школьного возраста и подростков симптоматика выраженная. Болезнь проявляется:

    • изжогой (почти во всех случаях);
    • отрыжкой с привкусом кислоты или горечи;
    • трудностями с глотанием пищи;
    • увеличением секреции слюнных желез;
    • регулярными приступами икоты;
    • ощущение кома за грудиной во время еды;
    • нарушениями стула.

    Иногда клинические признаки отсутствуют. Изменения в структуре пищевода обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания с помощью инструментальной диагностики.

    Признаки, не связанные с нарушением пищеварения, которые указывают на развитие рефлюкс-эзофагита:

    • раздражительность;
    • бессонница;
    • бронхиальная астма;
    • приступообразный кашель;
    • першение горла;
    • хронический фарингит;
    • частые отиты;
    • хрипота;
    • ощущение сдавленности в области шеи, груди;
    • одышка после еды, в ночные часы;
    • эрозии на зубной эмали.

    Боль и неприятные ощущения усиливаются в горизонтальном положении. У подростков заболевание иногда путают со стенокардией. Забрасывание кислого содержимого со временем может осложниться эрозиями и язвами на слизистой пищевода.

    Классификация

    ГЭРБ может протекать в острой или хронической форме. Во время обострения симптомы выраженные. Ребенку трудно глотать, появляется сильное жжение в пищеводе, повышается температура тела. В ночные часы увеличивается слюнотечение. Хроническая форма рефлюкс-эзофагита проявляется у детей систематическим дискомфортом за грудиной, изжогой, кислой или горькой отрыжкой.

    В зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки эзофагит у детей бывает двух видов:

    1. Катаральная форма. Воспаление охватывает поверхность слизистой. Глубокие слои не разрушаются.
    2. Эрозивная форма. Боль появляется во время еды, сна. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на всем протяжении пищевода, жжение за грудиной. В некоторых случаях может наблюдаться срыгивание с примесями крови, слизи. Причины эрозивного эзофагита – химические ожоги, осложненные инфекции, длительный прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Диклофенак).

    При отсутствии лечения эрозивная форма может привести к формированию язв.

    По типу поражения пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает нескольких видов:

    1. ГЭРБ без признаков эзофагита. Эта стадия у детей протекает без симптомов, или они слабо выражены.
    2. ГЭРБ с эзофагитом. Исходя из степени разрушения стенок пищевода, болезнь протекает в 4 стадии. В начале процесса воспаление поверхностное, слизистая рыхлая с участками гиперемии. Вторая стадия проявляется образованием фибринозного налета на пораженных участках. В складках слизистой обнаруживают эрозии. На третьей стадии эрозии распространяются по всему протяжению пищевода. Четвертая степень отличается образованием кровоточащих язв.
    3. ГЭРБ, вызванная нарушением моторики сфинктерного аппарата. Ослабление функций может быть разным по степени тяжести. Работоспособность кардиального отдела оценивают по длительности рефлюкса, размеру зияющего отверстия при обратном движении содержимого.
    Читайте также:  Гэрб лечение народными средствами

    Диагностика

    При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь педиатр направляет ребенка к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставят на основании жалоб ребенка или родителей. Врач собирает анамнез, анализирует предрасполагающие факторы, если они есть.

    Диагностика ГЭБР включает инструментальные исследования и анализы:

    1. Общий анализ крови. При наличии ГЭРБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. Если эзофагит осложняется бронхиальной астмой, в анализе лейкоцитарная формула сдвинута вправо.
    2. Кратковременная или суточная pH-метрия, которую проводят медицинским прибором ацидогастрометром. С помощью этого исследования определяют уровень кислотности желудочного сока.
    3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование пищеварительных органов с помощью эндоскопа. Процедуру проводят детям школьного возраста. Исследование позволяет выявить степень поражения и сопутствующие изменения в ЖКТ.
    4. Рентген с введением контрастного вещества для выявления причины заболевания.
    5. Биопсия – анализ образца слизистой. Исследование проводят, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс. Образец ткани берут во время ЭГДС.

    Чтобы оценить двигательную функцию мышц пищевода, может потребоваться проведение манометрии.

    Способы лечения

    Тактика лечения ГЭРБ зависит от возраста ребенка и степени структурных изменений в пищеводе. Чтобы избавиться от болезни, нужен комплексный подход.

    Устранение рефлюкса без лекарств

    У грудничков и дошкольников схема лечения в основном включает немедикаментозную коррекцию. В нее входит изменение положения тела и режима питания. Кормление младенцев проводят под углом 50-60°. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатры рекомендуют выбирать смеси с антирефлюксным эффектом. Такое питание выпускают с пометкой «АР». Во время сна положение головы и верхней части туловища должно быть приподнятым, чтобы избежать рефлюкса.

    Легкую форму ГЭРБ у детей школьного возраста лечат при помощи диеты и изменением положения во время сна. Головной конец кровати приподнимают на 15-20 см. Такая мера обеспечивает снижение рефлюкса. В некоторых случаях помогает устранение факторов, провоцирующих обратное движение пищевого комка: отказ от лекарств, вызывающих патологию, снижение физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления.

    Если болезнь связана с ожирением, проводят мероприятия по уменьшению веса. При этом ребенку нужна консультация эндокринолога, т.к. избыточная масса обычно связана с гормональными нарушениями.

    Медикаменты

    Решение о назначении лекарственной терапии врач принимает с учетом общего состояния ребенка, жалоб родителей. Схема терапии включает препараты:

    • ингибиторы протонной помпы (ИПП) – Рабепразол, Париет;
    • Н2-блокаторы гистамина – Ранитидин;
    • прокинетики – Мотилиум, Мотилак;
    • средства, регулирующие моторику ЖКТ, – Тримебутин, Тримедат;
    • невсасывающиеся антациды – Маалокс, Лактамил, Гевискон;
    • ферменты – Креон, Панкреатин.

    Комбинация лекарств подбирается исходя из возраста ребенка, сложности заболевания.

    Антациды помогают, если их использовать в сочетании с другими препаратами. Если их употреблять отдельно, они помогают снять изжогу и рефлюкс, но симптомы возвращаются через 4-5 часов.

    Длительность курса терапии при поверхностной форме эзофагита составляет 10-14 дней. Схема лечения включает прокинетики и невсасывающие антациды. Для заживления эрозий и язв потребуется больше времени, поскольку в воспалительный процесс вовлечены глубокие слои слизистой. Единичные эрозии, которые не сливаются друг с другом, лечат Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и прокинетиками в течение 2-4 недель. По усмотрению врача схема лечения может быть дополнена ферментами, средствами, нормализующими перистальтику. Осложненные степени эзофагита со сливающимися язвами, эрозиями, упорной рвотой лечат ингибиторами протонного насоса, прокинетиками. Курс терапии – 1-1,5 месяца.

    Эффективность лечения зависит от питания и образа жизни. Если раздражать пищевод запрещенными продуктами, выздоровление может затянуться.

    Диета

    Коррекцию питания проводят при любой форме и степени эзофагита. Лечить гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка нужно с помощью специальной диеты.

    • есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день;
    • избегать голода и обильных трапез;
    • прием пищи осуществляется без спешки и в определенные часы;
    • снизить (во время курса терапии исключить) употребление продуктов, вызывающих рефлюкс, – кофе, шоколад, газированные напитки, жиры;
    • ограничить овощи с грубой клетчаткой – чеснок, свежий лук, редиску, белокочанную капусту;
    • отказаться в период диеты от продуктов, повышающих кислотность, – помидоры, пшено, перловая крупа, соленья, копчености, фастфуд, квас;
    • не кушать за 2-3 часа до сна;
    • блюда употреблять в теплом виде.

    Хирургическое вмешательство

    Операцию проводят, если консервативная терапия не дает результатов или возникли осложнения. Хирургическое вмешательство показано, когда ГЭРБ сочетается с грыжей диафрагмы, тяжелой обструкции дыхательных путей.

    При своевременном лечении ГЭРБ прогноз благоприятный. Поверхностный эзофагит полностью излечивается. Осложненные формы болезни требуют систематического контроля специалиста.

    Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

    Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

    Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

    Рефлюксная болезнь у детей: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей представляет собой хроническую рецидивирующую патологию, возникающую при ретроградном забрасывании в просвет пищевода содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника.

    Причины

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Основным патогенетическим фактором заболевания специалисты считают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела является нейтральной или слабощелочной (рН 6,0-7,7), а реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к таким условиям стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, которое и дает толчок для развития заболевания.

    Немаловажную роль в развитии патологии играет употребление нитратов, антидепрессантов, прогестинов, антихолинергических средств, блокаторов кальциевых каналов и других медикаментозных препаратов, провоцирующих развитие транзиторной релаксации пищеводного сфинктера. Иногда триггерами патологии являются нерациональное питание, повышенная выработка желудочного секрета, повышение внутрибрюшного давления, обусловленное метиоризмом, запорами, длительным наклоном туловища. Провоцировать развитие заболевания могут болезни респираторного тракта и прием некоторых медикаментозных средств.

    Симптомы

    Симптомы ГЭРБ у детей делятся на две группы: эзофагеальные, связанные с пищеварительной системой, и экстраэзофагеальные, не связанные с пищеварительной системой. У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ является рвота, частые срыгивания и недостаточная прибавка массы тела. В редких случаях возможно нарушение деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны органов пищеварения, у них может наблюдаться развитие изжоги и дисфагии. Независимо от возраста, при ГЭРБ могут возникать метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

    Эзофагеальные проявления возникают в результате забраса содержимого в пищевод. Одним из самых распространенных симптомов заболевания считается изжога. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие отрыжки кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом мокрого пятна, при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его возникновения является гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться боль за грудиной во время еды и дисфагия, характеризующаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса могут полностью отсутствовать, а изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопические признаки патологии отсутствуют.

    Диагностика

    Диагностика ГЭРБ у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. При постановке диагноза ребенку могут быть назначены физикальный осмотр, интраэзофагеальная рН-метрия, эзофагогастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование с контрастированием.

    Лечение

    Лечение ГЭРБ у детей основывается на сочетании немедикаментозной терапии, фармакотерапии и хирургической коррекции кардиального сфинктера. Выбор схемы лечения зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания.

    Схема лечения детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений и может включать в себя ингибиторы протонной помпы, прокинетики, нормализаторы моторики. При неэффективности консервативного лечения потребуется проведение хирургического вмешательства.

    Профилактика

    Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными профилактическими мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

    Блог врача Олега Конобейцева

    О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

    Новейший гайд по ГЭРБ у детей — 1

    В виде тезисов буду выкладывать самый последний гайдлайн NASPGHAN/ESPGHAN

    Советы и замечания принимаются.

    Определение:

    Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР, GER) — выход содержимого желудка в пищевод с наличием/отсутствием регургитации и рвоты.

    Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD) — состояние, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы, влияющие на самочувствие ребенка и/или ведущие к осложнениям.

    Данные определения были использованы в гайдлайне NASPGHAN/ESPGHAN в 2009 году и гайдлайне NICE в 2015 году.

    Что относится к ГЭРБ.

    Общие симптомы.

    • Дискомфорт/раздражительность
    • Задержка роста
    • Отказ от еды
    • Синдром Сандифера

    Гастроинтестинальные симптомы

    • Повторные регургитации с рвотами /без рвот у старших детей
    • Изжога/боли в груди
    • Боли в эпигастрии
    • Рвота кровью
    • Дисфагия (затрудненное глотание)/одинофагия (болезненное глотание)

    Симптомы со стороны дыхательных путей.

    Проявления ГЭРБ со стороны пищевода:

    • Эзофагит.
    • Стриктуры пищевода.
    • Пищевод Барретта.

    Общие проявления ГЭРБ.

    Проявления со стороны дыхательных путей.

    • Апноэ.
    • Астма.
    • Повторные аспирационные пневмонии
    • Повторные средние отиты.

    Алгоритм для младенцев с подозрением на ГЭРБ при отсутствии красных флагов.

    • Исключение переедания.
    • Загустители.
    • Продолжать грудное вскармливание.

    При отсутствии эффекта:

    На 2-4 недели исключение молочного белка из питания матери или перевод на гидрализат/аминокислотную смесь.

    При отсутствии эффекта:

    Направление к детскому гастроэнтерологу или при невозможности — курс антикислотной терапии на 4-8 недель (в России антикислотная терапия для детей до года пока off label).

    Красные флаги — признаки у младенцев, которые должны заставить врача насторожиться и задуматься о наличии более серьезных причина срыгиваний.

    Общие:

    Повышенная раздражительность, болезненное поведение

    Дизурия — нарушения мочеиспускания

    Возникновение срыгиваний после 6 месяцев или сохранение после 12-18 мес

    Неврологические:

    Быстрый рост окружности головы или выбухающий родничок

    Микро/макроцефалия — необычно большая или маленькая для возраста окружность головы

    Гастроинтестинальные — со стороны желудочно-кишечного тракта:

    Рвоты с желчью или кровью

    Обсуждение диагностических методик при ГЭРБ.

    Рентгеноскопия желудка.

    Рутинное использование, особенно при неосложненном ГЭРБ, не показано, но рентгеноскопия может быть использована в определенных ситуациях (наличие симптомов тревоги — «красных флагов», недостаточный отклик на традиционную терапию) или для исключения анатомических аномалий — диафрагмальная грыжа, мальротация, пилоростеноз, мембрана антрума, стеноз и мембрана дуоденум, сужение пищевода, кольцо Шатцки, ахалазия, стриктура пищевода, сдавление пищевода извне. Также исследование актуально для детей после антирефлюксных операций.

    Таким образом, нет данных для использования исследования с барием для первичной диагностики ГЭРБ у детей.

    УЗИ.

    При сравнении с суточным исследованием рН в пищеводе УЗИ показывает высокую чувствительность (до 95%), но низкую специфичность (11%).

    УЗИ не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.

    Польза УЗИ отмечена при подозрении на некоторые состояния с похожими на ГЭРБ симптомами (прежде всего, пилостеноз), для исключения других диагнозов, проявляющихся дискомфортом и рвотой (гидронефроз, уретеропелвикальная обструкция, камни желчного пузыря, перекрут яичника).

    Как и рентген, УЗИ позволяет определить диафрагмальную грыжу, длину и положение нижнего пищеводного сфинктера относительно диафрагмы и размеры угла Гиса.

    ФГДС.

    Видимые при ФГДС эрозии в пищеводе при наличии соответствующего клинического контекста подтверждают диагноз ГЭРБ.

    Между тем, ГЭРБ может быть и при отсутствии эндоскопических или гистологических изменений слизистой пищевода.

    Общее мнение экспертов — нет достаточных данных для использования ФГДС с биопсией/без биопсии для диагностики ГЭРБ у детей.

    Некоторые замечания о роли ФДС:

    Когда ФГДС все-таки полезна:

    • для осмотра слизистых при наличии определенных угрожающих признаков (например, рвота кровью)
    • для определения осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, стриктуры)
    • для диагностики факторов, предрасполагающих к ГЭРБ (диафрагмальная грыжа)
    • для диагностики заболеваний, схожих с ГЭРБ (эозинофильный эзофагит, инфекционный эзофагит)

    Важно:

    Нет исследований у детей или взрослых, доказывающих, что микроскопический эзофагит без видимых эрозий и соответствующих жалоб адекватен для диагностики ГЭРБ, хотя в определенных клинических контекстах микроскопический эзофагит указывает на наличие патологического кислого рефлюкса, определяемого рН-метрией.

    Роль гистологического исследования важна в следующих ситуация:

    • эозинофильный эзофагит
    • болезнь Крона
    • пищевод Барретта
    • инфекции и др.

    Безопасность ФГДС.

    ФГДС под общей анестезией относится к безопасным процедурам в детской практике.

    Согласно анализу базы данных детских эндоскопий PEDS-CORI (Pediatric Endoscopy Database System Clinical Outcomes Research Initiative) частота экстренных осложнений получилась 2.3% (анализировалось 10,236 процедур у 9,234 детей), при этом частота осложнений 1.7% для общей анестезии vs 3.7% для в/венной седатации. Согласно данным по наблюдению почти 400 детей после ФГС с общей анестезией большая часть осложнений или побочных эффектов были несерьезные, из них около трети — временная хрипота и боль в горле.

    Роль эндоскопии в оценке внепищеводных симптомов.

    Частота эрозивных эзофагитов у детей с чисто экстраэзофагиальными симптомами не известна, а ситуация с оценкой осложняется широким использованием ингибиторов протонной помпы.

    До 32 % детей с чисто экстраэзофагеальными симптомами (например, только кашель или другие респираторные проявления) имеют микроскопический эзофагит, а до 8% имеют признаки эозинофильного эзофагита.

    Следовательно, главной причиной для проведения ФГДС в этой группе может быть исключение заболеваний, маскирующихся под ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит.

    Также ФГДС полезна для исключения кандидозного эзофагита у детей, получающих ингаляционные стероиды, и для исключения обструкции перехода пищевода в желудок (в результате фундопликации или при нелеченной или частичной леченной ахалазии).

    Когда лучше проводить ФГДС — до лечения или на фоне антикислотного лечения?

    Вопрос стал очень актуальным в последние годы на фоне открытий, связанных с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).

    Изначально диагноз ЭоЭ ставился при обнаружении эозинофилов в пищеводе более 15 в поле зрения при нормальных результатах рН-метрии или после отсутсвия ответа на восьминедельный курс ингибиторов протонной помпы (ИПП).

    После того, как была обнаружена подгруппа ИПП — чувствительных ЭоЭ, стало ясно,

    что у части пациентов с ЭоЭ после курса ИПП морфологические признаки воспаления исчезали и эти пациенты получали ошибочные диагнозы неэрозивной ГЭРБ, гиперчувствительного пищевода или подвергались дополнительным ненужным обследованиям.

    Читайте также:  Диета при гэрб с эзофагитом на неделю

    В свете этого гайдлайны для взрослых предлагают проводить ФГДС с биопсией вне антикислотной терапии.

    Плюс этого подхода — пациент получает правильный диагноз уже при первой эндоскопии, но есть и минус — может потребоваться вторая эндоскопия для оценки эффективности лечения.

    Относительно детей пока однозначной позиции нет, вопрос решается индивидуально при обсуждении с пациентами и их семьей.

    Биомаркеры экстраэзофагельных проявлений ГЭРБ (уровень пепсина в слюне, в бронхоальвеоляном лаваже, в жидкости среднего уха, некоторые другие показатели) пока не рекомендуются экспертами для использования.

    Манометрия пищевода.

    Эксперты не поддерживают использование манометрии для диагностики ГЭРБ, но метод может быть учтен для диагностики нарушений моторики.

    Сцинтиграфия.

    Недостаточно данных для использования сцинтиграфии для диагностики ГЭРБ у детей.

    Сцинтиграфия может иногда применяться при отсутствии ответа на стандартную терапию или для исключения других диагнозов/триггеров (например, замедленное опорожнение желудка).

    Пробное лечение ингибиторами протонной помпы.

    Короткий 1-2 недельный курс ИПП используется для диагностики ГЭРБ у взрослых (чувствительность 78% — 83%).

    Эксперты оценили результаты пяти рандомизированных клинических исследований у младенцев и не нашли достаточных данных, чтобы рекомендовать эмпирическое лечение ИПП у младенцев для подтверждения ГЭРБ.

    При оценке эффективности эмпирической терапии ИПП у более старших детей у экспертов не возникло сомнений в ее полезности, но были разногласия по поводу длительности курса. В итоге рекомендован курс эмпирической терапии более длительный — 4 — 8 недель.

    Курс ИПП как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах.

    Проанализировано два рандомизированных клинических исследования (длительное на детях с астмой и короткое на младенцах) и не выявлено пользы от данного подхода, поэтому эксперты не рекомендуют курс ингибиторов протонной помпы как диагностический тест при экстраэзофагеальных симптомах ГЭРБ.

    РН-метрия.

    Оценено 7 исследований ценности рН-метрии у детей.

    Сложности для экспертов заключались в том, что четко не известны нормальные показатели для детей в связи с этическими ограничениями по проведению инвазивных процедур у здоровых детей. При использовании в данном случае как золотого стандарта для диагностики ГЭРБ жалоб и данных физикального осмотра, авторы одной из работ сделали выводы о том, что определение индекса рефлюкса (процент времени, при котором рН в пищеводе меньше 4) имеет чувствительность 50% и специфичность 82%.

    Ограничения, связанные с технологией рН-метрии.

    1. Для оценки данных рН-метрии не хватает адекватного «золотого стандарта». В ранних исследования данные рН-метрии сравнивали с данными манометрии, эндоскопии, сцинтиграфии, клиническими симптомами, исследованием с барием. Но все эти технологии имеют свои ограничения и даю много ложно положительных результатов.
    2. Инвазивный характер процедуры по этическим причинам ограничивает ее проведение у здоровых детей, которые могут быть контрольной группой.
    3. Некислый рефлюкс у младенцев и детей распространен у детей, а рН-метрия не видит рефлюксы с рН выше 4 (у детей это 45-89% всех рефлюксов).
    4. рН-метрия плохо идентифицирует высокие рефлюксы (на всю длину пищевода), что делает технологию неадекватной для оценки экстраэзофагеальных симптомов.
    5. Желание оценить связь симптома с эпизодом рефлюкса — одно из главных показаний к рН-метрии, но пациенты или их родители часто не могут вовремя оценить симптомы, что затрудняет установлении корреляции «рефлюкс-симптом». Также продолжают обсуждаться рамки времени, в течение которых симптом можно связать с эпизодом рефлюкса.

    Несмотря на эти ограничения рабочая группа указала несколько показаний для проведения рН-метрии при условии недоступности более точной рН-импедансометрии:

    1. Диагностика кислотозависимых состояний: рН-метрия может быть полезна для корреляции симптомов с эпизодами кислого рефлюкса. Это важно для дифференциальной диагностики неэрозивной ГЭРБ и других расстройств типа гипечувствительного пищевода или функциональной изжоги, а также для уточнения причин таких состояний как дентальные эрозии.
    2. Связать персистирующие симптомы с эпизодами кислого рефлюкса.
    3. Оценить эффективность антикислотной терапии. У пациентов с персистирующими симптомами или эзофагитом у групп высокого риска (ахалазия, муковисцидоз, неврологические пациенты) на фоне антикислотного лечения рН-метрия позволяет оценить тяжесть прорывов кислотности, так как пациенты этих групп часто не достигают адекватного подавления кислотности на стандартных дозах.

    Эксперты не видят данных для рутинного использования рН-метрии для диагностики ГЭРБ.

    Другие методики, связанные с рН-метрией.

    Безпроводная рН-метрия (эндоскопически помещаются в пищевод датчики как клипсы и дистанционная считываются результаты 1-5 суток) — удобна для определенных групп пациентов (дети с неврологическими нарушениями, аутизмом, хроническим кашлем из-за муковисцидоза, дети-спортсмены) и может повысить точность исследования за счет увеличения длительности наблюдения.

    Орофарингеальная рН-метрия — в исследованиях на взрослых и детях показала низкую чувствительность, не рекомендуется.

    Определение рН конденсата выдыхаемого воздуха — по предварительным данным недостаточная чувствительность.

    5,097 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года

    Рассмотрены патогенез, клинические проявления, подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Приведена рабочая классификация ГЭРБ, представлен протокол, определяющий диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей и

    Pathogenesis, clinical representations and approaches to the diagnostics of gastroesophageal reflux disease (gerd) in children were considered. Working GERD classification was presented, the protocol which defines diagnostic and treatment measures in GERD in children and algorithm of actions for a practitioner were presented.

    На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19–21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.

    ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.

    Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% [1–3].

    Традиционно различают две формы ГЭР.

    Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

    Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

    Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).

    Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе [4].

    Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.

    В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

    Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% [5]. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

    Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

    План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.

    Обязательные методы исследования:

    1. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).
    2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям).
    3. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).
    4. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

    Дополнительные методы исследования:

    1. Интраэзофагеальная импедансометрия.
    2. УЗИ пищевода.
    3. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
    4. Радиоизотопное исследование пищевода.
    5. Манометрия пищевода.
    6. Определение функции внешнего дыхания.
    7. ЭКГ (в т. ч. холтеровское мониторирование).

    Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

    «Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

    При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) [6].

    Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН эзофагита III–IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.

  • Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
  • Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
  • У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

    Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

    Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.

    Литература

    1. Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2008; 1: 14–18.
    2. Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Increasing incidence of Barrett’s oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062–1066.
    3. Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
    4. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646–64. doi: 10.1136/gutjnl-2012–302084.
    5. Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925–930.
    6. Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882–887.
    7. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.

    С. В. Бельмер* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
    В. Ф. Приворотский**, доктор медицинских наук, профессор

    *ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
    **СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

    Добавить комментарий