Хронический эрозивный гастродуоденит

Эрозивный гастродуоденит: причины, лечение и диета

Воспалительный процесс поверхностного характера, происходящий в 12-ти перстной кишке и желудке и протекающий в сопровождении единичных или многочисленных эрозий небольшого размера, которые располагаются на слизистой органов, называется эрозивный гастродуоденит.

Что такое эрозивный гастродуоденит

Эрозивный гастродуоденит считается довольно распространенной патологией гастродуоденальной области. Чаще всего эрозивный гастродуоденит встречается в молодом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

Возникающие в процессе воспаления эрозии не проникают в подслизистый и мышечный слой, что является основным отличием от поверхностного гастрита. Эрозивный гастродуоденит может сопровождать кровотечение из эрозий, приводящее к возникновению анемии.

Длительное протекание заболевания может спровоцировать появление язвы 12-перстной кишки и желудка. Также при увеличении размеров язвочек на слизистой возрастает риск перерождения их в злокачественные опухоли.

Гастродуоденит диагностируется значительно реже язвенной болезни или гастрита, но может принести множество неудобств. Эрозивный гастродуоденит поражает нижнюю часть пилорического отдела желудка, которая имеет границу с тонким кишечником, затем воспалительный процесс распространяется на 12-ти перстную кишку (начальный отдел органа).

Образующиеся в процессе развития патологии язвочки имеют разные размеры и места локализации. Когда лечение отсутствует, размеры язвочек увеличиваются, а в тяжелых случаях возникает кровотечение.

В стадии обострения симптоматика ярко выражена, что облегчает постановку диагноза.

Причины возникновения патологии у взрослых

Данная патология возникает часто на фоне агрессивного влияния негативных факторов. К таким факторам можно отнести:

  • наследственные генетические нарушения;
  • неправильный режим питания и употребление вредных продуктов;
  • наличие в организме Хеликобактер пилори;
  • продолжительные стрессы;
  • различные заболевания ЖКТ.

К эндогенным причинам, которые могут способствовать развитию заболевания, относят:

  • повышенный синтез соляной кислоты (повышенная кислотность);
  • различные кишечные инфекции;
  • присутствие рефлюкса;
  • понижение защитных свойств слизи желудка;
  • сопутствующие патологии поджелудочной железы и печени.

Также к внешним этиологическим факторам относят:

  • прием глюкокортикоидов или нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов;
  • присутствие в меню острой или грубой пищи, слишком горячих или холодных напитков;
  • злоупотребление алкогольными напитками.

Классификация

Данную патологию можно разделить на три формы:

  1. Поверхностный гастродуоденит. Эту форму относят к наиболее легким типам заболевания. Слизистые повреждены незначительно.
  2. Диффузный гастродуоденит. Площадь повреждений возрастает, сами язвочки становятся более глубокими, возникают ощущения болезненного характера.
  3. Атрофический гастродуоденит. Эта стадия заболевания является самой опасной, существует высокий риск перехода в онкологию.

Кроме того, эрозивный гастродуоденит может протекать в острой или хронической формах:

  1. При острой форме вся симптоматика достаточно ярко выражена, диагностирование заболевания не вызывает затруднений.
  2. Хронический эрозивный гастродуоденит диагностировать затруднительно, так как симптоматика патологии может не проявляться долгое время.

Симптомы и признаки эрозивного гастродуоденита

Самым распространенным симптомом патологии считается регулярная или постоянная боль в верхней части живота. Болевые ощущения возникают почти сразу после еды или через несколько часов после нее.

Прочими симптомами, возникающими при эрозивном гастродуодените, могут быть:

Все эти симптомы также возникают часто после приема пищи. Пациенты имеют предрасположенность к запорам и периодическим вздутиям живота.

При обострении патологии у пациентов может появиться рвота с кислым содержимым желудка и со слизью и сгустками темной крови. Кроме этого, нередко возникновение стула черного цвета жидкой консистенции. Аппетит при заболевании может не меняться, а может снижаться.

Интенсивность различных симптомов объяснима уровнем поражения слизистой, месторасположением эрозий, сбоем в работе прочих органов и систем организма человека.

Присутствие эрозивного гастродуоденита вызывает признаки астено-невротического синдрома — головную боль, слабость, нарушение сна.

На фоне частых кровотечений (этот симптом встречается при эрозивно-геморрагическом гастродуодените) возникает хроническая постгеморрагическая анемия, которая проявляется повышенной утомляемостью, учащенным сердцебиением, головокружениями.

Постановка диагноза

Диагноз не ставится при помощи визуального осмотра. Ведущим диагностическим методом при данной патологии является эзофагогастродуоденоскопия. Это обследование способствует определению воспалительных трансформаций слизистой в желудке или 12-перстной кишке, величину эрозий и их локализацию.

Для выявления Helicobacter pylori используют морфологическое исследование биоптатов слизистой органов при помощи микроскопии. Более точным методом считается дыхательный тест и ПЦР-диагностика.

Обязателен для всех общий анализ крови, он показывает сниженный уровень гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя. Это говорит об анемии из-за хронической кровопотери.

Менее точным методом диагностики считается УЗИ.

Вспомогательным методом исследования считают рентгенографию.

Как лечить патологию

Главными составляющими терапии являются диета и медикаментозное лечение.

Медикаментозная терапия предполагает эрадикацию инфекции Хеликобактер пилори. Для этого применяют схемы первой или второй линии. Первая — представляет собой трехкомпонентную эрадикационную терапию, которая состоит из ингибитора протонной помпы («Рабепразол», «Омепразол» и прочие), «Амоксициллина» и «Кларитромицина». При отсутствии эффективности проводится терапия второй линии, которая предусматривает применение препаратов висмута, «Метронидазола», «Тетрациклина».

Кроме этого, применяют препараты для защиты слизистой — альгинаты и антациды. Важным компонентом терапии считают прием цитопротекторов: висмута и сукральфатов.

Для снижения болевого синдрома применяют спазмолитические препараты – «Папаверин», «Дротаверин». Когда причина формирования эрозивного гастродуоденита — психоэмоциональный стресс, пациентам прописывают употребление седативных препаратов.

Продолжительность терапии зависит от различных факторов. Во время острого периода важно избавиться от неприятной симптоматики как можно скорее.

В запущенных случаях выполняют хирургическое вмешательство. Операцию по резекции изъязвленных участков проводят при подозрении на раковую опухоль или при обширных кровотечениях.

Диета при эрозивном гастродуодените

Обязательной составляющей лечения патологии считается следование правилам диетического питания. Диета предусматривает абсолютное исключение из ежедневного меню жареных, жирных, острых продуктов, газированных напитков, наваристых бульонов. Исключают из питания слишком грубую, горячую или холодную пищу.

Разрешено употребление следующих продуктов:

  • омлеты;
  • овощные супы;
  • каши;
  • нежирное мясо и рыба;
  • сладкие фрукты;
  • овощи.

При обострении болезни рекомендуется воздержаться от еды на 1–2 дня.

Народные средства лечения

Лечение народными средствами может увеличить эффективность лекарственных препаратов.

Для приготовления отвара можно брать готовые аптечные сборы или моно травы. При болезнях ЖКТ рекомендуются:

Травы залить кипятком и нагреть на медленном огне, процедить, остудить, пить средство следует каждый день перед едой по 100 мл.

При применении средств из лекарственных трав следует проявлять осторожность. Отдельные растения могут спровоцировать различные аллергические реакции.

Один из эффективных рецептов — сок картофеля. Неочищенные клубни измельчают, отжимают, и полученный сок употребляют по 1 ст. ложке каждый день до еды. Это средство ускоряет процесс регенерации слизистых, защищает оболочку от влияния агрессивного содержимого желудка.

Так же употребляется сок из листьев капусты. Но употреблять его можно только при пониженной кислотности.

Профилактика и прогноз патологии

Для профилактики следует соблюдать щадящую диету, при которой исключается острая, грубая и горячая пища. Кроме этого, необходимо избегать употребления противовоспалительных средств, способных привести к возникновению эрозий.

Прогноз данной патологии благоприятный, но без правильного и своевременного лечения она может привести к развитию язвенной болезни.

Методы лечения эрозивного гастродуоденита

Эрозивный гастродуоденит – это воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и прилегающего к ней отдела желудка, которое сопровождается множественными эрозиями на её поверхности. Отличительные признаки болезни проявляются только в острой фазе, протекающей очень тяжело.

Эрозивная форма является опасным видом поверхностного гастродуоденита, который провоцирует язвенную болезнь. При наличии симптомов, рекомендуется не откладывать визит к гастроэнтерологу.

Характерные симптомы эрозивного гастродуоденита

Главным отличием этого заболевания является то, что его симптомы проявляются по утрам и исчезают после обеда.

Основные симптомы эрозивного гастродуоденита:

  • острые режущие боли в районе желудка;
  • постоянное чувство тошноты;
  • рвота, иногда с кровью;
  • плохой аппетит;
  • возможно наличие крови в кале;
  • вздутие живота (при существующем панкреатите).

Присутствие крови в стуле или рвотных массах указывает на наличие кровотечения из эрозий и язвочек.

Кроме основных симптомов эрозивного гастродуоденита могут проявляться признаки, свойственные анемии: постоянная усталость, головокружение и вялость. Если своевременно не начать лечение, то заболевание переходит в вялотекущую и периодически проявляющуюся стадию, которая впоследствии перерастает в язву.

Формы заболевания

В современной гастроэнтерологии принято разделять 2 формы эрозивного гастродуоденита: острый и хронический.

Острая форма эрозивного гастродуоденита характеризуется такими симптомами:

  • основным проявлением может являться тошнота, которая проходит только после рвоты;
  • острая приступообразная боль;
  • при рвоте вначале выходит пища, затем желудочный сок со слизью. Присутствие в рвотных массах слизи является точным симптомом воспаления слизистой пищеварительного тракта;
  • в запущенных случаях рвота может быть с кровью;
  • частые запоры.

В некоторых случаях острый эрозивный гастродуоденит способствует развитию кровотечений в кишечнике.

Хроническая стадия обычно сопровождается следующими признаками:

  • неприятные ощущения в желудке;
  • существование внутренних кровотечений;
  • нестабильный стул.

Методы диагностики

При диагностике эрозивного гастродуоденита вначале врач обнаруживает клинические проявления, ставит предварительный диагноз. Для его подтверждения используются такие методы исследования:

  • эндоскопия – обследование слизистой с помощью эндоскопа. Этот метод даёт возможность определить заболевание, его характер;
  • морфологическое исследование – осмотр под микроскопом мелких частиц слизистой оболочки. Метод необходим для выявления признаков воспаления или других симптомов, свойственных патологиям ЖКТ;
  • рентген – этот метод исследования уступает эндоскопии, поэтому сейчас для диагностики эрозивного гастродуоденита используется редко;
  • импедансометрия пищевода – определение активности желез, продуцирующих соляную кислоту. Этот метод позволяет более точно измерить кислотность желудочного сока.

На сегодняшний день оптимальный метод диагностики гастродуоденита – это эндоскопия, которая помогает точно установить диагноз. После проведения эндоскопического исследования дополнительно измеряют кислотность желудочного сока, чтобы правильно определить симптомы и лечение заболевания.

Похожие и сопутствующие заболевания

Дифференциальная диагностика эрозивного гастродуоденита непростая задача, потому что его симптоматика похожа на остальные нарушения гастродуоденальной области или осложнена сопутствующими болезнями органов пищеварения.

Эрозивный гастродуоденит – это такое заболевание, которому свойственно наличие воспаления с эрозийными поражениями на слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивная гастропатия – это состояние, когда слизистая не поражена или минимально поражена воспалением, однако присутствуют повреждения эпителиальной ткани.

Застойная гастропатия характеризуется нарушением моторики пищеварительного тракта и попадания пищи в тонкую кишку. Проявления застойной гастропатии желудка зачастую слабо выражены, и больные обычно не обращают на них внимания.

Основными симптомами этой болезни желудка являются наличие гастродуоденальных язв и эрозий, а также отсутствие воспалительного процесса. Развитию застойной гастропатии способствует язва желудка и хеликобактерная инфекция.

Читайте также:  Острый гастродуоденит лечение и симптомы

Гипертрофическая эрозивная гастропатия сопровождается уплотнением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также появлением наростов или кист. Этот вид гастропатии характеризуется интенсивными болями, рвотой. При этом остальные симптомы, свойственные гастродуодениту, отсутствуют.

Эту патологию нужно лечить только под наблюдением гастроэнтеролога. Потому что при неправильной терапии эрозивная гастропатия с гипертрофией может перейти в очаговый гипертрофический гастродуоденит.

Гастропатия антрального отдела желудка – это эрозийное поражение части желудка, которая прилегает к двенадцатиперстной кишке, при отсутствии воспалительного процесса.

Папулезная гастропатия сопровождается хроническими эрозиями, которые представляют собой приподнятые участки, диаметром около 5 мм. Внешне такая эрозия выглядит, как папула с центральным вдавливанием. Лечить папулы при эрозивно-папулезной гастропатии, прежде всего, нужно вяжущими средствами, антацидами и ингибиторами протоновой помпы.

Особенности лечения болезни

Лечение сориентировано на устранение воспаления и причины эрозивного поражения. Если присутствуют ожоги или другие травмы, почечная или печёночная недостаточность, используются методы лечения состояний, несущих опасность для жизни. После этого составляется схема терапии, которая помогает устранить все патологические проявления.

Избавиться от заболевания помогут эффективные методы лечения эрозивного гастродуоденита:

  • нормализация моторики пищеварительного тракта. Устранить это нарушение можно следующими препаратами: Домперидон, Метоклопрамид, Мотилиум;
  • при хеликобактерной природе заболевания показан приём антибиотиков: Амоксициллин, Кларитромицин, Метронидазол;
  • кровоостанавливающие препараты в виде инъекций: Викасол, Дицинон, Этамзилат;
  • терапия щелочными минеральными водами в специальных санаториях;
  • снижение секреции соляной кислоты при помощи антацидных средств: Алмагель, Ренни, Фосфалюгель. Эти лекарства устраняют повышенную кислотность и формируют защитный слой над эрозиями, что помогает их заживлению;
  • для снижения повышенной кислотности показан приём медикаментов с антисекреторным действием, так званые ингибиторы протонного насоса, которые обладают способностью подавлять излишнюю секрецию кислоты на протяжении длительного времени – Контролок, Лансопразол, Омез, Проксиум;
  • препараты висмута, которые образуют на слизистой защитный слой и купируют воспалительный процесс – Де-Нол, Новбисмол, Пептобисмол. Их также можно пить при гиперемической гастропатии;
  • заместительные препараты используются, если болезнь сопровождается патологиями поджелудочной железы – Креон, Мезим, Панзинорм, Пензитал.

Использование терапии медпрепаратами обсуждается индивидуально. При острой стадии лечение эрозивного гастродуоденита обычно продолжается 2–3 недели. Хроническая форма лечится дольше – около 2 лет.

Лечить эрозивный гастродуоденит можно также методами физиотерапии. При обострении заболевания назначается электрофорез со спазмолитиками. В период ремиссии – озокеритовые или парафиновые аппликации.

Часто используются методы народной медицины, различные лекарственные сборы, которые включают только безопасные для организма растения.

Диета и питание

Обычно после постановки диагноза назначается лечебная диета, которая становится основополагающей в период лечения хронических стадий. Вылечить эрозивный гастродуоденит можно только при соблюдении всех диетических рекомендаций. Диету придётся соблюдать постоянно, потому что при её нарушении развивается рецидив, сразу же отмечается ухудшение состояния пациента.

Главное, исключить механическое или термическое повреждение слизистой оболочки органов пищеварения. Поэтому диета при эрозивной гастропатии или гастродуодените основана на употреблении тёплых жидких и пюреобразных блюд. Из меню полностью убираются овощи, фрукты с твёрдыми волокнами, а также продукты питания, которые могут раздражать стенки органов пищеварения.

Питание при гастродуодените должно быть дробным и частым. Принимать пищу следует 5 раз в день, маленькими порциями, не больше 200 грамм. Суточный объем еды делится на 3 приёма и 2 перекуса между ними. Пища подаётся только тёплой, её необходимо хорошо пережёвывать.

Гастроэнтерологи рекомендуют готовить блюда на пару, варить, тушить или запекать. Но, ни в коем случае не жарить.

Профилактические меры

Профилактика эрозивного гастродуоденита включает следующие мероприятия:

  • соблюдение диеты;
  • отказ от спиртного, курения, голодания и диет для похудения. Нельзя наедаться перед сном. За 2 часа до сна можно выпить стакан нежирного йогурта или кефира;
  • не рекомендуется без особой необходимости принимать антибиотики, а также другие медикаментозные препараты;
  • желательно избегать стрессовых ситуаций, нервного перенапряжения;
  • систематически и своевременно посещать стоматолога;
  • не допускать различных хронических заболеваний полости рта.

А главное условие – не забывать, что болезнь проще предупредить, чем потом излечить.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Симптомы и лечение эрозивного гастродуоденита препаратами, народными средствами, диета

Случаи хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта с воспалительным характером поражения часто регистрируются у взрослого населения. Среди них эрозивный гастродуоденит занимает особое место.

Это связано с особенностями течения, которые проявляются характерными симптомами. Пристальное внимание врачи уделяют острой форме патологии, учитывая развитие угрожающих жизни состояний. Поэтому важно вовремя диагностировать процесс и назначить правильную схему лечения.

Оглавление

Что такое эрозивный гастродуоденит

Патология может развиваться на протяжении длительного времени, или возникает внезапно.

Само слово «гастродуоденит» означает воспаление желудка и 12-перстной кишки.

Эрозивный гастродуоденит — это состояние, когда на фоне воспалительных нарушений слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки формируются поверхностные дефекты.

Эрозивный гастродуоденит

Диагноз подтверждают, если визуализируют морфологические изменения. На слизистой видны очаги в виде отдельных участков эрозий с перифокальной зоной отека. Могут быть множественные и одиночные эрозивные элементы. Встречаются разные варианты распространенности воспаления тканей – с проявлениями гастрита, бульбита, рефлюкс-эзофагита.

Классификация

Специалисты дифференцируют заболевание, что позволяет детализировать диагноз. Это необходимо для выбора правильного подхода к диагностике и лечению. Рабочая классификация отражает ряд критериев, которые учитывают при формировании клинического диагноза. Варианты эрозивного гастродуоденита отражены в таблице.

Таблица 1. Классификация

КритерииВиды
Тип возникновенияПервичный

Вторичный

СтадияОбострение

  • полная;
  • неполная
Вариант развитияЗлокачественный

Доброкачественный

Количество очаговС одиночными дефектами — до трех элементов;

С множественными дефектами — четыре и более

ФормаОстрая

Хроническая

По степени зрелости эрозийНезрелые — молодые очаги;

Зрелые — с очагами некротизации

Гистологический типЭрозивно-геморрагический

Поверхностный

Диагностика

При наличии симптомов гастродуоденита гастроэнтеролог проводит дополнительную диагностику.

Если подозревают эрозивный гастродуоденит, необходимо выяснить жалобы пациента, анамнез и оценить объективные данные. Затем назначают инструментальные методы, которые представлены:

  1. Исследованием общих и биохимических показателей крови.
  2. Анализом кала на выявление форменных элементов крови.
  3. Тестами для определения бактерии Helicobacter pylori — дыхательным уреазным, серологическими маркерами, ПЦР.
  4. Фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) со взятием гистологических образцов.
  5. Рентгенологическим обследованием с использованием бариевой взвеси.
  6. Ультразвуковым исследованием — для исключения нарушений со стороны паренхиматозных органов.

Острый эрозивный гастродуоденит

Острое развитие заболевания связано с агрессивными провоцирующими факторами.

Острый эрозивный гастродуоденит — это быстро прогрессирующее состояние с образованием дефектов слизистой оболочки. В таких случаях симптомы ярко выражены. Часто в области дефектов некроз приводит к разрушению сосудистой стенки. Это чревато развитием угрожающих состояний, например, кровотечением.

У некоторых пациентов эрозии имеют идиопатическую (не установленную) природу. Такие изменения протекают без клинических проявлений, их обнаруживают случайно при обследовании. Лечения они не требуют.

Причины

Развитие заболевания происходит разными путями. Причины острого эрозивного гастродуоденита в большинстве случаев вторичные. Этиология представлена следующими вариантами:

  • ожоги и травматические повреждения;
  • хирургическое лечение в послеоперационном периоде;
  • системное воздействие на протяжении длительного времени неспецифических противовоспалительных препаратов, гормональных средств;
  • отравления токсическими продуктами, алкоголем;
  • стрессы, глубокие эмоциональные потрясения;
  • неблагоприятная наследственность;
  • хронические заболевания других органов и систем.

Характерные симптомы

Внезапное развитие нарушений у многих пациентов требует срочного лечения под контролем врача. Симптомы острого эрозивного гастродуоденита в большинстве случаев связаны с осложнениями заболевания, которые требуют специальных лекарств и экстренных мероприятий.

Вероятные признаки патологии представлены:

  • выраженным болевым синдромом в верхних отделах живота, иногда с локализацией в пилородуоденальной зоне;
  • рвотой кислым или с примесью «кофейной гущи»;
  • стулом темного цвета;
  • повышением температуры;
  • слабостью;
  • утомляемостью;
  • бледностью кожи;
  • белым налетом на языке.

Если вовремя не удается диагностировать и вылечить острое состояние препаратами, у больного может открыться массивное кровотечение. А это грозит летальным исходом.

Лечение

Схема терапии острого заболевания предусматривает два направления:

  • хирургическое вмешательство;
  • применение лекарств.

Когда отмечается кровотечение, выполняют гемостаз (остановку кровотечения) с помощью эндоскопической процедуры. В редких случаях показана тотальная гастрэктомия.

Лечение эрозивного гастродуоденита препаратами заключается в применении антисекреторных средств. Это ингибиторы протоновой помпы и Н2-гистаминовые блокаторы. При необходимости подключают инфузионные растворы для коррекции водно-электролитного баланса. Если восстановить низкие показатели гемоглобина, эритроцитов, альбумина не удается лекарствами, выполняют переливание эритроцитарной массы, плазмы.

Хронический эрозивный гастродуоденит

Пациенты с умеренными клиническими симптомами не сразу обращаются к врачу. Поэтому патология прогрессирует, вызывая глубокие изменения тканей.

Хронический эрозивный гастродуоденит — это заболевание, которое вызвано первичными причинами. Чаще всего бактерией Хеликобактер пилори. Морфологические нарушения формируются постепенно и рецидивируют под действием провоцирующих факторов. У больных с таким диагнозом редко имеют место осложнения, требующие ургентного лечения.

Причины

Этиология заболевания носит первичный характер. Основную роль в развитии воспалительной патологии играет Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori

Проникая в организм человека, возбудитель провоцирует избыточное выделение соляной кислоты, пепсина и гастрина клетками желудка. Локальные изменения формируются в виде эрозий.

Другие причины хронического эрозивного гастродуоденита — это:

  • аутоиммунные процессы;
  • длительные сроки приема НПВС;
  • перерождение клеток полипов желудка.

Характерные симптомы

Проявления заболевания нарастают со временем. Некоторых пациентов жалобы беспокоят периодически. Поэтому они не сразу обращаются за лечением или принимают препараты эпизодически самостоятельно.

Для хронического эрозивного гастродуоденита характерны симптомы:

  • дискомфорт или ноющая боль различной степени интенсивности, возникает «на пустой желудок» или через 15-20 минут после приема пищи;
  • диспепсические признаки — тошнота, рвота с примесью кислого содержимого, которая приносит облегчение, изжога, отрыжка, метеоризм;
  • стул один раз в 2-3 дня;
  • астенические проявления — повышенная утомляемость, снижение работоспособности, которая не купируется лекарствами;
  • белый налет на языке.

Если человек игнорирует симптомы, существует вероятность появления осложнений. Эрозивные очаги могут трансформироваться в язвенные дефекты. Это связано с высоким риском возникновения прободения, пенетрации, кровотечения, стеноза. Для того чтобы вылечить такие состояния, понадобится помощь хирурга.

Лечение

Основная терапия — это применение пероральных лекарственных средств (ЛС). Схема лечения хронического эрозивного гастродуоденита препаратами (лекарствами) предусматривает этиологическое, патогенетическое и симптоматическое направление. Рекомендуют следующие группы ЛС:

  1. Для медикаментозной эрадикации хеликобактерной инфекции — комбинация антибактериальных средств, ингибиторов протонового насоса и субцитрата висмута.
  2. Антациды – лекарства для снижения уровня кислотности и защиты слизистой.
  3. Альгинаты – препараты для защиты и стимуляции восстановления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
  4. Блокаторы гистаминовых рецепторов Н2.
  5. Спазмолитики – для снятия болевого синдрома.
  6. Обезболивающие.

Хронический эрозивный процесс может сопровождаться патологическими нарушениями со стороны других органов ЖКТ: печени, поджелудочной железы и др. В таких случаях гастроэнтеролог дополнительно рекомендует ферменты, желчегонные препараты и другие вещества.

Что можно кушать, а что нельзя?

Если отмечаются симптомы заболевания, успех лечения зависит не только от медикаментозной терапии. Огромное значение приобретает при эрозивном гастродуодените диета. Рекомендуют ограничивать продукты, которые оказывают раздражающее действие на слизистую желудка и препятствуют ее эпителизации. При этом питание должно быть сбалансировано по минеральным веществам, витаминам и основным компонентам (белкам, жирам и углеводам).

При остром процессе меню более строгое. Вначале можно кушать жидкую и полужидкую пищу не реже 5-6 раз в день. Отдают предпочтение углеводам (каши, овощные протертые супы). Через несколько дней в рацион постепенно вводят остальные компоненты, разрешенные продукты – куриное мясо, нежирную рыбу — варят, тушат или готовят на пару.

При хроническом варианте патологии нельзя есть жареную, жирную, острую пищу, маринованные овощи, даже если пациент находится в стадии ремиссии. Разрешают каши, овощные блюда, супы, мясо нежирного сорта, фруктовые отвары, сдобу без дрожжей, пастилу.

Лечение народными средствами

Препараты на основе натуральных средств показывают положительный результат при включении их в традиционную терапию.

Когда диагностирован эрозивный гастродуоденит, лечение народными средствами приводит к уменьшению воспаления, ускорению заживления язв, уменьшению выраженности симптомов. Специалисты применяют травы и другие дары природы. Наиболее часто используемые лекарства готовят на основе:

Профилактика

Мероприятия по предупреждению заболевания разработаны для помощи на каждом этапе. Первичная профилактика эрозивного гастродуоденита заключается в минимизации воздействия провоцирующих факторов. Это помогает уменьшить появление острого и хронического процесса. Для этого нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • соблюдать санитарно-гигиенические нормы для снижения риска инфицирования Хеликобактер пилори;
  • употреблять здоровую пищу, исключить вредные компоненты из рациона и алкогольные напитки;
  • своевременно проходить лечение сопутствующей патологии;
  • избегать стрессовых факторов, нормализовать режим труда и отдыха;
  • заблаговременно выявлять наследственные риски.

Вторичные меры принимают на этапе лечения. Сюда относят соблюдение сроков приема препаратов, адекватной дозы лекарств, выполнение рекомендаций по диете. Таким образом, купируются симптомы, наступает ремиссия. Уменьшается вероятность развития осложнений, что особенно актуально при эрозивно-геморрагическом виде патологии.

На третичном уровне профилактика направлена на предупреждение рецидива. Для этого гастроэнтеролог разрабатывает план реабилитации. Хорошие результаты отмечаются после курса терапии в санаторно-курортных условиях, где предоставляют полный спектр восстановительных процедур.

Эрозивный гастродуоденит

Эрозивный гастродуоденит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется повреждением эпителиального слоя желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием эрозий (дефектов слизистого слоя, которые, в отличие от язв, не затрагивают подслизистую и мышечную оболочки). Симптомами заболевания могут быть боль в эпигастральной зоне, изжога, рвота с наличием темных сгустков крови и черный стул. Для диагностики эрозивного гастродуоденита используется эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и определением наличия хеликобактерной инфекции. Лечение направлено на снижение кислотности желудочного сока, эрадикацию хеликобактер пилори и защиту слизистой оболочки.

МКБ-10

Общие сведения

Эрозивный гастродуоденит – поверхностный воспалительный процесс в желудке и ДПК, сопровождающийся появлением единичных или множественных мелких эрозий на слизистой оболочке. Является распространенной патологией гастродуоденальной зоны. Эрозивный гастродуоденит развивается преимущественно в молодом возрасте, в равной степени у женщин и мужчин. Изучением особенностей патогенеза и прогрессирования данной патологии занимается клиническая гастроэнтерология.

Причины

Эрозивный гастродуоденит может возникать на фоне агрессивного влияния различных негативных факторов – внешних и внутренних. Чаше всего к развитию данной патологии приводят следующие экзогенные факторы:

  • инфицирование хеликобактер пилори;
  • длительные стрессы;
  • неправильное питание;
  • заболевания ЖКТ.
  • употребление грубой или острой пищи, горячих или слишком холодных напитков;
  • прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов);
  • злоупотребление алкоголем.

Из эндогенных причин стоит выделить наследственные генетические нарушения, повышенную продукцию соляной кислоты, наличие рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, снижение защитных свойств желудочной слизи, кишечные инфекции, сопутствующую патологию печени и поджелудочной железы.

Патогенез

На фоне усиленного кислотообразования и обратного заброса из двенадцатиперстной кишки угнетается регенерация клеток в эпителиальном слое, в результате чего и образуются эрозивные дефекты. В прогрессировании эрозивного гастродуоденита существенную роль играют экзогенные факторы, среди которых наибольшее влияние оказывает инфекция хеликобактер пилори.

Основным морфологическим субстратом в данном случае являются эрозии (дефекты слизистой, не проникающие в подслизистый и мышечный слой), что отличает заболевание от обычного поверхностного гастрита. Патологический процесс может сопровождаться кровотечением из эрозивных дефектов, которое приводит к развитию анемии. При длительном течении эрозивный гастродуоденит может провоцировать формирование язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы эрозивного гастродуоденита

Эрозивный гастродуоденит может быть как острым, так и хроническим. Острый вариант патологии возникает на фоне однократного приема недоброкачественных продуктов или различных токсинов. Хронический гастродуоденит формируется при нарушении равновесия между повреждающими и защитными факторами, влияющими на слизистую. Хроническая форма имеет затяжное рецидивирующее течение (в сравнении с обычным гастритом).

Эрозивный гастродуоденит плохо поддается лечению и долго не переходит в стадию ремиссии. Наиболее распространенным симптомом болезни является периодическая или постоянная боль в верхней половине живота. Боль возникает практически сразу после приема пищи или через несколько часов. Также при эрозивном гастродуодените может беспокоить изжога, отрыжка кислым или тошнота, которые возникают в основном после еды. Больные отмечают склонность к запорам и периодическое вздутие живота.

При обострении заболевания у пациентов с эрозивным гастродуоденитом появляется рвота слизью и кислым содержимым желудка, в рвотных массах могут определяться сгустки темной крови, нейтрализованной соляной кислотой. Возможно появление жидкого стула черного цвета. Аппетит при эрозивном гастродуодените может быть как нормальным, так и пониженным.

Выраженность тех или иных симптомов во многом обусловлена степенью поражения слизистой оболочки, локализацией эрозий, нарушением работы других органов и систем. При остром течении заболевания все симптомы возникают внезапно, поэтому пациенты обычно обращают на них внимание. Хронический эрозивный гастродуоденит может протекать без выраженной клинической симптоматики, и больные начинают беспокоиться только при обнаружении темного кала.

Осложнения

Эрозивный гастродуоденит может приводить к развитию заболеваний других органов ЖКТ, таких как панкреатит и холецистит. Кроме того, наличие эрозивного гастродуоденита ухудшает общее самочувствие, вызывая проявления астено-невротического синдрома – слабость, головную боль, патологию сна. На фоне частых кровотечений из эрозий развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Она проявляется учащенным сердцебиением, повышенной утомляемостью и головокружениями.

Диагностика

Определяет спектр диагностических процедур и назначает лечение врач-гастроэнтеролог. Для выявления патологии используется комплекс инструментально-лабораторных методов:

  • Эзофагогастродуоденоскопия. Помогает определить наличие воспалительных изменений слизистой в желудке или двенадцатиперстной кишке, размеры эрозий и их месторасположение. Врач-эндоскопист обнаруживает отек и покраснение слизистой, ее рыхлость и повышенную ранимость. Кроме того, зачастую наблюдается кровоточивость в месте формирования дефектов слизистого слоя. Критерием диагностики эрозивного гастродуоденита служит выявление мелких кровоизлияний и множественных эрозий, которые обычно покрыты серой пленкой. Как правило, размер дефектов эпителия находится в пределах 0,3-0,5 мм. Для уточнения характера морфологических изменений используется эндоскопическая биопсия.
  • Выявление хеликобактерной инфекции. В связи с тем, что эрозивный гастродуоденит в большинстве случаев развивается на фоне инфицирования хеликобактер пилори, необходимо использовать специальные диагностические методы выявления данного микроорганизма. Helicobacter pylori можно обнаружить при морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью микроскопии. Более точным методом является ПЦР-диагностика хеликобактер и дыхательный тест. Кроме того, часто выполняют поиск антител в крови и определение хеликобактер в кале методом ИФА.
  • ОАК. Всем больным с подозрением на эрозивный гастродуоденит обязательно проводится общий анализ крови. При наличии частых и длительных кровотечений из эрозивных дефектов в нем можно обнаружить снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и цветного показателя. Это свидетельствует об анемии вследствие хронической кровопотери.

Лечение эрозивного гастродуоденита

Диетотерапия

Необходимой составляющей эффективного лечения эрозивного гастродуоденита является соблюдение правильного режима питания. Это особенно важно в период обострения, когда должна назначаться щадящая диета. Она предусматривает полное исключение жареных, жирных и острых продуктов, газированной жидкости и бульонов с наваром. Также следует исключить из рациона слишком грубую, холодную или горячую пищу. Питание должно быть дробным и частым, не менее пяти раз в сутки.

Лекарственная терапия

Медикаментозная терапия в первую очередь предполагает эрадикацию инфекции хеликобактер пилори при ее обнаружении. Для этого используются схемы первой или второй линии. Первая линия – трехкомпонентная эрадикационная терапия, которая включает ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол и др.), амоксициллин и кларитромицин. При ее неэффективности назначается терапия второй линии. Она предусматривает назначение антисекреторного препарата, тетрациклина, метронидазола и препаратов висмута.

Также необходимо применение препаратов для защиты слизистой, к которым относятся антациды и алгинаты. Важным компонентом лечения эрозивного гастродуоденита являются цитопротекторы: висмут и сукральфат. Эти средства образуют над эрозиями защитную пленку, которая препятствует агрессивному влиянию на них повышенной кислотности.

Рекомендуется назначение репарантов и антиоксидантной терапии, которая улучшает регенеративные процессы в слизистой оболочке. Для этой цели применяются витамины А, Е и С. Для уменьшения болевого синдрома используются спазмолитические препараты, такие как дротаверин и папаверин. Если причиной развития эрозивного гастродуоденита является психоэмоциональный стресс, больным показан прием седативных препаратов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данной патологии благоприятный, но без своевременного лечения она может приводить к формированию язвенной болезни. Для профилактики эрозивного гастродуоденита необходимо придерживаться щадящей диеты, из которой следует исключить острую, грубую и горячую пищу. Кроме того, рекомендуется избегать приема противовоспалительных средств, которые могут привести к появлению эрозий. При обнаружении хеликобактерной инфекции необходимо своевременно проводить эрадикационную терапию.

Как лечить эрозивный гастродуоденит

Эрозивный гастродуоденит — это воспалительный процесс, повреждающий эпителиальный слой двенадцатиперстной кишки и желудка, который способствует формированию эрозий. Эрозии представляют собой своеобразные дефекты, образующиеся на поверхности слизистой оболочки. Их отличие от язв заключается в том, что они не поражают мышечные, подслизистые оболочки. В качестве основных признаков подобного гастродуоденита выступает рвота с кровью, изжога, черный стул и болевые ощущения, локализующиеся в подложечной области.

Поставить диагноз можно на основании результатов исследования, состоящего из эзофагогастродуоденоскопии с обязательной биопсией. Также берется соответствующий анализ на Хеликобактер Пилори. Цель лечебной терапии гастродуоденита состоит в том, чтобы снизить кислотность желудочного сока, избавиться от бактерии Хеликобактер, защитить слизистую оболочку.

Этиология гастродуоденита

Эрозивный гастродуоденит – это особая разновидность заболеваний пищеварительной системы. Представляет собой течение поверхностного воспаления в двенадцатиперстной кишке и желудке, вследствие которого появляются множественные либо единичные эрозии мелкого размера. Они образуются на поверхности слизистой оболочки. Данная патология считается распространенной в гастроэнтерологии.

Острый эрозивный гастродуоденит чаще проявляется у молодых людей. В качестве главного морфологического субстрата выступают эрозии. Этим патология отличается от о бычного гастрита. Заболевание может протекать на фоне кровотечения, которое открывается из эрозивный дефектов. Данное явление провоцирует анемию. Если длительность заболевания продолжительная, есть риск развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гастродуоденит может проявиться на фоне раздражающего воздействия разнообразных патогенных факторов. Основные причины развития заболевания:

  • продолжительные стрессовые ситуации;
  • неправильное, нерегулярное питание;
  • бактерия Хеликобактер Пилори;
  • патологии пищеварительной системы;
  • наличие наследственных генетических сбоев в организме;
  • повышенная кислотность желудочного сока;
  • разнообразные кишечные инфекции;
  • низкий уровень защитных функций слизи, содержащейся в желудке;
  • рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в полость желудка;
  • заболевания поджелудочной железы и печени.

При эрозивном гастродуодените отмечается высокая кислотность желудочного секрета, а также заброс содержимого кишки в желудок. Совокупность данных процессов способствует сильному угнетению восстановления клеток в эпителии, что провоцирует развитие дефектов эрозивных. В прогрессе принимают участие экзогенные факторы. В основном, это Хеликобактер Пилори. Способствовать развитию патологии может злоупотребление спиртными напитками и курение, прием оральной контрацепции и некоторых медикаментозных средств. Цель терапии – подавить агрессивную соляную кислоту, которая оказывает разрушающее воздействие.

Патогенез гастродуоденита эрозивного

Патология протекает в острой или хронической форме.

Причиной возникновения острой формы заболевания считается однократное употребление некачественной пищи, проникновение токсинов в организм. Хроническая форма развивается в результате дисбаланса между защитными и патогенными факторами, которые оказывают непосредственное воздействие на слизистую оболочку. У хронической формы преобладает рецидивирующее и затяжное течение.

Лечение эрозивного гастродуоденита протекает сложно и длительно. В качестве главного признака патологии выступает постоянная или периодическая боль, которая сосредоточена в подложечной области. Боль возникает сразу после трапезы или через несколько часов после нее. Часто беспокоит кислая отрыжка, приступы тошноты, рвоты, сильная изжога. У больных наблюдается склонность к метеоризму, запорам.

Интенсивность проявления симптоматики напрямую зависит от того, насколько сильно поражена слизистая оболочка органа. Также на клиническую картину патологии влияет локализация эрозий и степень нарушения функционирования соседних систем и органов. Данное заболевание может провоцировать развитие холецистита, панкреатита. Заметно ухудшается общее состояние больного, проявляется головная боль, бессонница и слабость. Происходит обострение астено-невротического синдрома.

Поскольку из эрозий часто наблюдаются кровоизлияния, происходит развитие хронической постгеморрагической анемии. Патология проявляется следующими симптомами:

  • головокружение;
  • быстрая утомляемость;
  • низкая работоспособность;
  • учащенное сердцебиение.

В случае обострения данная симптоматика может проявиться внезапно и интенсивно. Что касается хронической формы, она может протекать без яркой клинической картины. Подозрение о недуге возникает только при виде черных каловых масс.

Лечебная терапия и профилактика

Важной частью лечения гастродуоденита эрозивного считается строгая диета. Она особенно важна в моменты обострения. В этот период из рациона исключают жирную, жареную и острую пищу, газированные и спиртные напитки. Нельзя кушать горячую или холодную продукцию.

Важно, чтобы питание было частым и дробным, не менее пяти раз в день.

Медикаментозная терапия подразумевает эрадикацию Хеликобактер Пилори, если она обнаружена во время проведения диагностики. С этой целью применяется схема 1-ой либо 2-ой линии. Первая линия подразумевает трехкомпонентную терапию, состоящую из Кларитромицина, Амоксициллина, ингибитора помпы протонной (Рабепразол, Омепразол). Если эффект не наблюдается, то используется вторая линия, при которой применяются: Де-нол, Тетрациклин, антисекреторные препараты, Метронидазол.

Также требуется прием лекарств, защищающих слизистую оболочку. В основном, это антациды – Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель, а также алгинаты – Гавискон. В обязательном порядке назначаются цитопротекторы. Главными представителями такой фармакологической группы являются: Сукрафальт и Де-Нол. Препараты помогают сформировать защитный слой, покрывающий эрозию, что оберегает от пагубного воздействия соляной кислоты. Для купирования болевого синдрома назначают спазмолитики, а именно – Папаверин и Но-шпу. Когда причиной заболевания является стресс и переутомление, назначаются седативные лекарства.

Особого внимания заслуживает профилактика гастродуоденита. Чтобы предупредить возникновение заболевания, необходимо правильно питаться и не нервничать. Нежелательно принимать противовоспалительные медикаменты. Такие препараты часто являются главными виновниками в формировании эрозивных дефектов.

Обнаружив подозрительную клиническую картину, важно срочно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Прогноз гастродуоденита при своевременном лечении положительный. Если запустить течение болезни, может появиться язва желудка и кишки двенадцатиперстной.

Чем лечить эрозивный гастродуоденит

Эрозивный гастродуоденит представляет из себя воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с появлением на ней эрозий. От язвенной болезни отличается тем, что эрозии расположены только в слизистой и не затрагивают глубже лежащие слои желудка. Лечение эрозивного гастродуоденита проводится комплексно.

Типы гастродуоденита

Гастродуоденит может быть острым, возникающим при однократном приеме некачественных продуктов или токсинов (образуется, как правило, в течение одних или двух дней) и хроническим.

В хронической форме имеет более длительное течение и характеризуется менее яркими, по сравнению с острой формой, симптомами: боль менее интенсивная, ноющая, рвоты может не быть.

Часто – изжога и подташнивание. В большинстве случаев заболевание течет «немо», и больные обращают внимание только на цвет кала (темный).

Симптомы эрозивного гастродуоденита

Ноющая боль в верхней половине живота, возникающая сразу после еды. Иногда боль отдает в плечо или спину. Довольно часто – постоянная, небольшая.

Чувство распирания и тяжести в животе, не зависящее от количества съеденной пищи.

Тошнота, отрыжка и изжога, особенно при рефлюкс-эзофагите.

Аппетит часто не изменен.

Неприятный привкус во рту и плохой запах изо рта по утрам.

При обострении – тошнота и рвота. В рвотных массах – слизь и темные сгустки крови, нейтрализованной соляной кислотой.

Расстройство стула – чередование поносов и запоров.

Потемнение кала – цвета дегтя (при эррозивно-геморрагическом гастродуодените).

Астено-невротический синдром: снижение настроения и работоспособности, слабость, нарушение сна, кардиалгия (имитация боли в сердце).

При значительном кровотечении (эррозивно-геморрагический гастродуоденит) — признаки анемии: бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение АД, слабость, повышенная утомляемость, снижение уровня гемоглобина крови.

Диагностика

Прежде чем назначить лечение эрозивного гастродуоденита, проводится диагностика на ряде обследований:

  • Тщательный расспрос больного и сбор анамнеза.
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимия крови.
  • Моча на количество пепсиногена.
  • Кал на скрытую кровь.
  • ЭГДС с биопсией.
  • Определение наличия в организме Хеликобактер: исследование кала на антитела к Хеликобактер, дыхательный тест на уреазную активность, определение бактерии в материале для биопсии, исследование сыворотки крови на антитела.
  • УЗИ органов живота.

Хронический гастродуоденит может протекать длительно, периодически обостряясь. В отличие от язвенной болезни данному заболеванию не свойственна сезонность обострений.

Лечение эрозивного гастродуоденита

Диета при эрозивном гастродуодените

Соблюдение режима питания: питание должно быть частым и дробным – не более «одной горсти». После приема пищи рекомендовано сразу не ложиться, особенно при наличии рефлюкс-эзофагита.

  • исключить острую, соленую, жирную, жареную пищу,
  • консервы, приправы,
  • цельное молоко,
  • алкоголь, газированные напитки, кофе.

А также – капусту, бобовые, фастфуд, полуфабрикаты и готовые продукты из кулинарии. Ограничить сладости и сдобную выпечку.

Можно употреблять каши, супы-пюре или супы на некрепком нежирном мясном бульоне, паровую рыбу или мясо, тушеные овощи, омлеты, запеканки из творога, сырники, блинчики, пельмени, вареники, сладкие фрукты. Из питья – простая вода, черный или зеленый чай, компот, кисель.

Вся пища должна быть умеренно и равномерно подогретой. Избегать чрезмерно горячей или холодной еды.

Препараты для лечения эрозивного гастродуоденита

Борьба с Хеликобактер пилори. Для этого назначаются антибиотики:

При наличии болевого синдрома – спазмолитики:

При сочетании болевого синдрома с пониженной кислотностью показаны препараты, содержащие вещества атропинового ряда: Беллалгин, Белластезин.

Прием седативных – пустырник, валериана.

Нормализация уровня соляной кислоты: при пониженном ее содержании – желудочный сок, препараты атропина, ферменты (Панкреатин, Панзинорм, Мезим). При повышенном – Омепразол, Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель. Последние обладают обволакивающим действием, что защищает слизистую от внешнего воздействия.

При вздутии живота – энтеросорбенты: Активированный уголь, Энтеросгель.

Для нормализации кишечной флоры, улучшения процесса пищеварения и усиления иммунитета – пробиотики:

Прием гастропротекторов – препаратов висмута и Сукральфата: они образуют над эрозиями защитную пленку.

При частых запорах – прокинетики (Мотилиум) для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта.

При остром гастродуодените и рвоте – Домрид.

Лечение эрозивного гастродуоденита народными средствами

Отвар льняного семени и овсяный кисель: являются слизистым субстратом, обволакивают и защищают слизистую. Можно пить в течение дня вместо жидкости.

Чай из смеси равных частей тысячелистника, ромашки и зверобоя. Заваривают и пьют, как обычный чай, в продолжение дня.

Причины развития эрозивного гастродуоденита

Внешние

Существует множество внешних причин эрозивного гастродуоденита.

Погрешности в питании: пристрастие к жирной, острой, жареной и соленой пище. Употребление слишком холодных или слишком горячих блюд.

Наличие в организме Хеликобактер пилори.

Острые или хронические стрессы, тревожно-мнительный синдром.

Аллергия на пищевые продукты.

Прием сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Вредные привычки: курение натощак, злоупотребление алкоголем и кофе.

Профессиональные вредности – вдыхание ядовитых паров, отравления солями тяжелых металлов.

Внутренние

Все остальные нижеперечисленные причины относятся к эндогенным.

Нарушение выработки слизи клетками желудка.

Наличие в организме любых очагов инфекции (развивается гематогенный гастрит).

Повышенное образование соляной кислоты.

Наличие дуодено-гастрального рефлюкса.

Сопутствующие заболевания органов пищеварения (поджелудочной железы и печени).

Добавить комментарий