Классификация аппендицита

Классификация аппендицита

Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевание может появиться у любого человека вне зависимости от пола и возраста, но максимальная распространенность заболевания приходится на 20–40 лет.

Среди острых хирургических патологий почти девяносто процентов приходится именно на острый аппендицит. Согласно статистике, городские жители чаще страдают от воспаления червеобразного отростка, по сравнению с жителями сельской местности. Аппендицит характеризуется острым началом.

Сначала боль имеет разлитой характер и чаще возникает в верхней части живота, а спустя какое-то время она опускается в правую нижнюю часть брюшной полости. При этом мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, а правая сторона отстаёт в процессе дыхания.

Боль усиливается при нажатии на подвздошную область справа с последующим резким отрыванием руки. Если больной лежит на левом боку, болевая вспышка усиливается. Болевой синдром становится выраженным и тогда, когда больной поднимает прямую правую ногу.

Удаление аппендицита (аппендэктомия) является единственным методом лечения заболевания. Многообразие клинической симптоматики и морфологических изменений затрудняет создание классификации, которая была бы удобной для специалистов. Рассмотрим виды аппендицита, согласно классификации В.И. Колесова.

Каким бывает аппендицит у взрослых?

По характеру течения аппендицит бывает острым и хроническим. В свою очередь, острый процесс делится на четыре основные группы:

  • аппендикулярная колика со слабовыраженной клинической симптоматикой;
  • катаральный аппендицит – это простая форма с поверхностным воспалением;
  • деструктивные изменения: прободной, флегмонозный, гангренозный;
  • осложненное течение: абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, гнойное воспаление брюшины.

Классификация аппендицита в зависимости от характера течения

Острый процесс характеризуется сильным воспалением и быстроразвивающимися симптомами. Состояние требует скорого проведения операции. Хроническая форма встречается довольно редко. Выявить ее гораздо сложнее, но она также требует проведения аппендэктомии.

Острый

Патологический процесс развивается стремительно и характеризуется ярко выраженными клиническими симптомами:

  • болевой синдром;
  • тошнота и рвота;
  • запор;
  • метеоризм;
  • высокая температура.

Больным категорически запрещено прогревать живот, снимать боль таблетками, алкоголем, проведение клизмы, применение слабительных средств. Больного следует уложить и обеспечить покой.

Хронический

Хроническая форма по сравнению с острым процессом встречается гораздо реже. Затруднение в проведении диагностики может быть вызвано искажением характера боли, неясной клинической симптоматикой и отсутствием изменений на стенках червеобразного отростка.

Хронический процесс вызывает сужение просвета отростка. Это чревато скоплением гноя, газов и транссудата.

Боль в этом случае обычно имеет незначительный характер. Болевой синдром может усиливаться после приема пищи и физических упражнений. У больных может быть диарея или, наоборот, запор.

При ощупывании стенок живота появляются боли в правой стороне. При попытке поднять правую ногу возникают неприятные ощущения. Мышечный тонус с правой стороны значительно снижен. При ходьбе правая нога быстрее устает.

Виды патологии в зависимости от сложности процесса

Далее рассмотрены виды аппендицита согласно классификации Колесова.

Катаральный

Катаральный аппендицит – это начальная стадия заболевания. Продолжается она на протяжении двенадцати часов. Симптомы патологического процесса могут скрываться за клиникой других брюшных патологий. Боль начинает беспокоить около пупочной области и примерно через восемь часов она опускается в правую сторону. Характерна тупая или ноющая боль.

Флегмонозный

В этом случае воспалительный процесс охватывает весь орган. Гнойные очаги сливаются друг с другом и пропитывают все его стенки. Червеобразный отросток увеличивается в размерах. Стенки кишечника отекают, утолщаются и становятся рыхлыми.

При этом состояние больного значительно ухудшается. Отсутствие лечения может привести к прорыву гноя. На этой стадии боль проходит, но это ложный признак, радоваться которому не стоит.

На этой стадии симптомы катаральной формы нарастают, общее состояние больного сильно ухудшается. Пациент может указать четкую локализацию болезненных ощущений. Приступ тошноты усиливается. Общая интоксикация проявляется в виде высокой температуры, гипергидроза, тахикардии, слабости.

Мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, а правая подвздошная область отстает в процессе дыхания. Крайне важно проведение своевременного оперативного вмешательства. В противном случае это грозит развитием серьезных осложнений:

  • перфорация стенок;
  • развитие деструктивных изменений;
  • перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • заражение крови, которое в итоге может закончиться летальным исходом.

Гангренозный

В этом случае ткани червеобразного отростка погибают. Возникает гангренозный процесс на второй или даже третий день воспаления. Развитие этой опасной формы может быть связано с несколькими причинами:

  • позднее обращение за медицинской помощью;
  • детский возраст, при котором патологический процесс молниеносно распространяется по организму;
  • преклонный возраст.

В группу риска попадают люди с аутоиммунными процессами, а также перенесшие тяжелые инфекции. Диагностику гангренозного аппендицита затрудняет неоднозначность клинической картины. Отмирание клеток аппендикса приводит к гибели нервных окончаний, в итоге пациенты могут и вовсе не чувствовать боли.

При гангренозной форме появляются признаки отравления: слабость, тошнота, гипертермия. Рвота не приносит облегчения. Напряжение мышц живота сохраняется по всей брюшной полости. Характерным проявлением гангренозного типа являются «токсические ножницы». На фоне нормальных температурных показателей присутствует выраженная тахикардия.

Аппендикулярный инфильтрат

Это осложненная форма аппендицита, для которого характерно скопление воспаленных тканей вокруг аппендикса. Новообразование имеет четкие границы. Развитие осложнения может быть связано со слабым иммунитетом, особенностями анатомического положения отростка слепой кишки, характера возбудителя.

Чаще всего аппендикулярный инфильтрат диагностируют у детей подросткового возраста. Заболевание начинается с внезапной приступообразной боли в районе пупка. Через несколько дней болезненность уменьшается, при этом симптомы интоксикации сохраняются.

При спокойном течении инфильтрата и наличии динамики его рассасывания врачи назначают консервативную терапию. Больным показан строгий постельный режим, щадящая диета, физиотерапевтические процедуры и антибактериальные средства широкого спектра действия.

Виды у детей

В отличие от взрослых, заболевание у детей протекает несколько иначе. Это связано с тем, что внутренние органы находятся еще на стадии формирования. Самым распространенным и опасным является острый аппендицит. Он характеризуется воспалительно-некротическими изменениями.

Острый аппендицит бывает катаральным, поверхностным, а также деструктивным. Хронический аппендицит является довольно редкой формой у детей. Она является следствием перенесенного острого процесса. Для него характерно развитие склеротических и атрофических изменений в отростке.

У детей до трех лет при аппендиците появляются следующие симптомы: резкий плач, беспокойный сон, вялость, отказ от еды, срыгивание, рвота, подтягивание ножек к животу. Вообще говоря, в этом возрасте аппендицит появляется достаточно редко.

У детей просвет червеобразного отростка маленький, а лимфатическая система еще недостаточно развита. Отросток слепой кишки у детей едва ли напоминает по строению взрослый. Дети дошкольного возраста становятся непоседливыми, капризными, отказываются даже от самой любимой еды.

Атипичные формы

Атипичность объясняется тем, что отросток может располагаться по-разному. Если орган расположен возле мочевого пузыря и прямой кишки, больного будет беспокоить сильная диарея и частые позывы к мочеиспусканию.

Ретроцекальное расположение

Возникает более чем в половине случаев. Характерно тесное предлежание органа возле правой почки. Как известно, рядом расположены мышцы поясничного отдела и мочеточник. Такое расположение вызывает постоянную острую боль справа или в районе эпигастрия.

При ходьбе боль в тазобедренном суставе справа становится более выраженной. Иногда больной даже может похрамывать. Тошнота и рвота редко появляются при ретроцекальной форме, они больше характерны для типичных проявлений аппендицита. Атипичное расположение вызывает диарею. При осмотре врач не увидит напряжение мышц передней брюшной стенки.

Медиальное расположение

Это довольно редкое явление, которое встречается не более чем в десяти процентах случаев. Орган находится возле тонкой кишки. Медиальное расположение характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Все начинается с разлитой боли, лихорадки и сильной рвоты. Мышцы живота резко напряжены. Чувствуется острая боль. Организм больного обезвожен.

Тазовое расположение

Отросток располагается в тазу примерно в двадцати процентах случаев. Такая форма встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Боль может отдавать в паховую область. Появляется диарея с примесями слизи. Мочеиспускание становится учащенным и болезненным. Диагностику в этом случае затрудняет отсутствие напряженности мышц брюшной стенки.

Подпеченочное расположение

Встречается такая форма весьма редко и часто врачи путают ее с холециститом или печеночными коликами. Из области эпигастрия боль переходит в сторону правого подреберья. Больные жалуются на боли в области желчного пузыря.

Левостороннее расположение

Встречается при зеркальном расположении внутренних органов. Характерно появление боли в левой подвздошной области. Диагностика облегчается после того, как врач ощупывает печень с левой стороны.

Резюме

Итак, аппендицит бывает острым и хроническим. В зависимости от стадий он делится на катаральный, флегмонозный, гангренозный и осложненный. Встречаются и атипичные формы, при которых характерно левостороннее, подпеченочное, медиальное, тазовое и ретроцекальное расположение.

Согласно статистике, от аппендицита умирают люди и зачастую это связано с поздним обращением за медицинской помощью. Необычные формы воспаления могут быть схожи с самыми разными заболеваниями, что может ввести в заблуждение даже самого опытного врача.

При появлении необычных симптомов вызывайте скорую помощь. Без назначения врача не принимайте самостоятельно лекарства и не используйте тепловые процедуры, которые при аппендиците могут быть роковой ошибкой. Своевременные и грамотные меры – это залог вашего скорейшего выздоровления!

Классификация

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных имён: Mc.Burney(1891),Sprengei(1906),Weinberg(1898),Sonnenburg(1900),Г.В.Шора (1935).Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь друг от друга в деталях, соответствовали тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX – начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни, вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка отразить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Читайте также:  Мыться после операции аппендицита

Классификация А.И. Абрикосова:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект);

II. Флегмонозный аппендицит;

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

в) эмпиема червеобразного отростка;

III. Гангренозный аппендицит;

1) первичный гангренозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

2) вторичный гангренозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения.

Классификация В.И. Колесова:

I. Острый простой (поверхностный аппендицит);

А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложнённый аппендицит:

А. С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником.

В. С разлитым перитонитом.

Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Разработана классификация острого аппендицита (схема 1), которая не противоречит классификациям А.И. Абрикосова и В.И. Колесова, но несколько упрощает их, позволяет точно сформулировать диагноз и значительно облегчить научную обработку статистических материалов.

Классификация острого аппендицита

(простой и поверхностный)

Флегмонозный (с прободением и без)

Гангренозный(с прободением и без)

Абсцесс брюшной полости

Основные принципы организации медицинской помощи при остром аппендиците

В памяти хирургов навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова – “Будущее острого аппендицита не может быть предугадано” – призывающие наше поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы учёных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационно-тактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1. При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.

2. Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).

3. В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений клинической картины целесообразна ревизия брюшной полости.

Виды аппендицита

На сегодняшний день, несмотря на значительный шаг прогресс в устройстве диагностических аппаратах, анализах, наличии накопленного опыте, множества дополнительных средств помощи хирургам, аппендицит остаётся трудной проблемой как для молодых, так и для опытных докторов. Из-за разнообразия жалоб, анатомо-физиологических особенностей расположения «виновника» заболевания, множества маскирующих его состояний любой хирург постоянно сомневается: аппендицит у человека или же какое-то иное заболевание. Статья поможет систематизировать все доступные данные по вопросам классификации, патогенеза, диагностики и лечения.

Классификация аппендицита

НазваниеФормыКраткое описание
Катаральный (простой аппендицит).Обычный.
Ретроцекальный.
Тазовый.
Позадибрюшинный.
Наиболее часто встречающаяся форма. Имеет типичную клиническую картину и благоприятный прогноз.
Деструктивный аппендицит.Проникающая.
Флегмонозная. Гангренозная.
Именно такая форма приводит к перитониту, сепсису и летальному исходу.
Тяжёлотекущий аппендицит.Тазовый абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, пиефлебит и др.Протекающий с заражением крови, проникновением гноя в брыжейку и брюшину, формированием абсцессов и инфильтратов

Приняты ещё несколько типов классификаций.

По времени течения.

  • Острый – развивается в течение трёх дней.
  • Подострый – от трёх дней до месяца.
  • Хронический – свыше месяца.

По глубине вовлеченности в воспалительный процесс

  • Катаральный
  • Поверхностный
  • Глубокий деструктивный.

По расположению аппендикса

  • Обычное.
  • Ретроцекальное.
  • Тазовое.
  • Позадибрюшинное.

Основные симптомы

Существует большое количество (более 200) симптомов аппендицита, положительная реакция на них считается косвенным подтверждением заболевания.

СимптомОписание проведения
Образцова.Справа давят рукой и просят поднять правую ногу вверх. Если болезненные ощущения в животе становятся тяжелее, то данный симптом подтверждается.
Щёткина.На живот аккуратно надавливают полной кистью. Затем резко отдёргивают руку. Если боли становятся сильнее, то симптом считается положительным.
Воскресенского.Рукой медленно и аккуратно скользят от рёбер до паха. Больной ощущает боль – значит, есть подозрение на аппендицит.
Ровзинга.Всеми пальцами давят на левый бок (если точнее, то область для проверки симптома расположена слева между пахом и горизонтальной линией на уровне пупка). При возникновении болезненных ощущений в правой подвздошной области – симптом положителен.
Ситковского.Больной переворачивается на левый бок. Если боль становится сильнее в правом боку, то симптомом положителен. Если состояние без изменений – отрицателен.
Бартомье-Михельсона.Если попросить человека лечь на левый бок и начать пальпировать правую подвздошную область, то боли становятся более выраженными по сравнению с пальпацией в положении на спине.
Ленандера.Одновременно ставятся два термометра: один в прямую кишку, второй в подмышечную впадину. Через 5-7 минут смотрят результат. Если температура выше в прямой кишке на 1 градус, чем подмышкой, то симптом положителен.

Дополнительные обследования

Обычный анализ крови показывает увеличение числа лейкоцитов, увеличение СОЭ. Помощь могут оказать УЗИ, МРТ и КТ, но далеко не всегда.

Варианты положения червеобразного отростка и локализация болей при этом

Клиническая картина может видоизменяться в зависимости от видов аппендицита.

  1. Классическое положение. Все симптомы, изложенные выше, имеют место быть при такой форме.
  2. Тазовое. Пальцевое обследование прямой кишки определяет уплотнение. Боль может отдавать в неожиданные места, нетипичные для обычного аппендицита.
  3. Ретроцекальное. Напряжены мышцы в поясничной зоне. Боли в животе приглушены.

Развитие симптомов аппендицита

Воспаление аппендикса начинается резко, внезапно, на фоне полного здоровья. Появляются тянущие, ноющие боли в области эпигастрия (ниже грудины, но выше пупка). Спустя приблизительно 3-4 часа она распространяется по всему животу. Потом болезненность перемещается в вниз живота, в правый бок.

Всё это сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Боли могут «отдаваться» в поясничный отдел позвоночника, ногу. Всё это сопровождается запором (в некоторых случаях – наоборот, диареей). Может быть озноб. Характерен отказ от пищи. У детей нарушается мочеиспускание.

Если начинается гнойное расплавление отростка, то может начаться небольшой период мнимого благополучия, который сменяется шоком.

Лечение

После постановки диагноза проводится аппендэктомия – удаление аппендикса. Выполняется под общей анестезией. Может проводиться лапароскопически (с применением специальных щипцов и камеры, вводящейся в полость живота через микроуколы) и классически, с разрезом живота.

После оперативного вмешательства больной должен в течение недели лежать в стационаре, получая антибиотики. Его состояние при этом контролируется врачом.

Вывод

При появлении болей в животе нужно насторожиться. Если они не связаны с наличием хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, отравлением, имеют перемещающийся характер (от эпигастрия к правой подвздошной области) и т.д., то стоит предположить аппендицит. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Больного нужно немедленно отправить в ближайшую больницу для проведения полноценного осмотра врачами.

Острый аппендицит: классификация, клиника

Классификация по В.И. Колесову (1959 г.).

Формы острого аппендицита:

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

-Флегмонозный (без перфорации или с перфорацией)

-Гангренозный(без перфорации или с перфорацией)

3. Осложненный острый аппендицит.

– Осложненный перитонитом – местным, отграниченным, диффузным, распространенным

– Флегмона забрюшинной клетчатк

– Пилефлебит – тромбофлебит воротной и брыжеечных вен

– Абсцессы брюшной полости

Классификация острого аппендицита по В.С. Савельеву (1985 г.)

-Эмпиема червеобразного отростка.

-Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

-Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

КЛИНИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

В клинике необходимо учитывать: анамнез, жалобы больного, осмотр, результаты пальпации, перкуссии и аускультации, характерные симптомы заболевания,результаты лабораторных методов обследования, дополнительных методов обследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

АНАМНЕЗ.

Заболевание чаще всего возникает остро. Четкой зависимости от времени суток нет. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде.

Основным симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Чаще всего первично они возникают в эпигастральной области или по всему животу. Боль может уменьшиться, или даже совсем пройти, но затем вновь возникнуть с локализацией в правой подвздошной области. Таким образом, можно отметить фазность заболевания, в том числе с так называемым «периодом мнимого благополучия» (уменьшения или исчезновения болей в животе). Именно при осмотре пациента в этот период можно допустить диагностическую ошибку, которая может стать роковой. Боли в эпигастральной области можно объяснить раздражением нервных окончаний симпатической нервной системы (чревное, «солнечное» сплетение), воспалением в области слизистой оболочки червеобразного отростка. Когда эти нервные окончания погибают, боль уменьшается или проходит. Но воспаление и деструктивные изменения продолжаются, захватывают серозную оболочку и боль возникает вновь, локализуется в правой подвздошной области (вагусное влияние, парасимпатическая нервная система). Перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область – очень характерный анамнестический симптом.При остром аппендиците, как правило, боль острая, продолжительная, усиливающаяся при ходьбе, наклонах туловища, переменах положения тела.При этом пациенты избегают резких движений

Читайте также:  Аппендицит у детей

В начале заболевания нередко отмечаются диспепсические явления в виде тошноты и рвоты. Первоначально рвота носит рефлекторный характер, встречается у 40% больных, и редко бывает обильной и многократной. В день заболевания часто отмечается задержка стула, наблюдается субфебрильная температура тела. В первые часы заболевания общее состояние больного, чаще всего, не изменяется. Однако, вскоре появляются признаки интоксикации в виде легкого озноба, умеренной сухости во рту, незначительной тахикардии.

ОСМОТР.

При осмотре можно отметить, что пациент входит в кабинет не торопясь, слегка согнувшись, может прижимать свою ладонь к правой подвздошной области. Иногда отмечается бледность кожных покровов лица, или,наоборот, гиперемия. Больной для осмотра ложится на кушетку осторожно. При осмотре, можно также отметить отставание правой подвздошной области в акте дыхания, видимое иногда на – глаз уменьшение расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости справа по сравнению с противоположной стороной (для сравнения можно измерить сантиметровой лентой), а при осложнении острого аппендицита в виде инфильтрата или абсцесса, у худых лиц – выбухание в правой подвздошной области. Язык может быть пониженной влажности или сухой, обложен налетом. Определяется тахикардия.

ПАЛЬПАЦИЯ.

При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области в разной степени выраженности, здесь же- напряжение мышц (как один из перитонеальных симптомов), так же в разной степени выраженности. При осложнениях острого аппендицита в правой подвздошной области можно определить опухолевидное образование (инфильтрат) и дать его характеристику (размеры, болезненность, плотность, подвижность).

Мануально, особенно в начале заболевания, можно определить ряд симптомов, характерных именно для острого аппендицита.

Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок.

Симптом Бартамье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного па левом боку.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») – больной лежит на спине, левой рукой врач натягивает его рубашку на передней стенке. Затем кончиками пальцев правой руки врач производит скользящие движения по рубашке из эпигастральной области в правую подвздошную область. Пальцы не отрываются от передней брюшной стенки до конца скользящего движения. Тоже делается и в левой половине живота. При скользящих движениях руки сверху вниз в правой подвздошной области возникает своеобразный «гидравлический удар» за счет перемещения крови по брыжейке кишечника в очаг воспаления правой подвздошной области. В левой половине живота этого не происходит.

Симптом Ровзинга – больной лежит на спине, врач левой рукой пережимает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а правой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках происходит усиление боли в правой подвздошной области. За счётперемещение содержимого кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, и как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области – очаге воспаления.

Симптом Менделя-Раздольского – поколачивание пальцами по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Чугаева (симптом «струны») – пальпаторное определение справа в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных волокон – «струны аппендицита».

Симптом Образцова – больной, лежа не спине, поднимает правую ногу вверх, затем резко опускает, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации свидетельствует об остром аппендиците.

Симптом Дудкевича – 1 – больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему тяжелее.

Симптом Дудкевича – 2 – пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе (брюшно-пупочный синдром) – кончик указательного пальца вводится в пупочное кольцо пациента и легко надавливается в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Крымова – при введении кончика пальца в правый паховый канал пациента и ощупывании его стенки, у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значительная. Объясняется это тем, чточерез заднюю стенку пахового канала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при мышечной защите.

Симптом Щеткина – Блюмберга – перитонеальный симптом, симптом «раздражения брюшины», появляющийся при деструктивных формах острого аппендицита. При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая значительно усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга будет положительнам при перитоните любой этиологии и определяется в различных отделах, в зависимости от распространенности перитонита. Потому считать данный симптом патогномоничным только для острого аппендицита не правомерно.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректального исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство. Эти исследования особо важны при диагностике аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса, дифференциальной диагностике с урогенитальной патологией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет лабораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сроки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях. В клиническом анализе мочи, как правило, изменений не бывает.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), как неинвазивный метод, позволяет объективно оценить характер происходящих изменений в правой подвздошной области. Особенно он важен при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита. При УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки острого аппендицита.

К прямым относится непосредственная визуализация патологически измененного червеобразного отростка. Он выглядит как эхонегативное образование удлиненной формы с плотными стенками. Увеличение его диаметра может быть до 0,8 – 1,5 см. В поперечном срезе воспалённый червеобразный отросток имеет симптом «мишени» за счет скопления жидкости между слоями стенки («двойной контур»). Иногда в просвете, чаще у основания отростка,удается визуализировать каловый камень. К косвенным признакам острого аппендицита относится определяемый в правой подвздошной области конгломерат тканей без четких границ, эхонеоднородный; расширенные, паретичные, петли кишечника; наличие жидкости (выпота) в правой подвздошной ямке и в малом тазу (чаще всего при местном перитоните). На основании данных ультразвуковой диагностики хорошо диагностируются периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Наиболее информативным, но инвазивным методом, позволяющим не только диагностировать форму острого аппендицита, но и провести дифференциальную диагностику, а также снизить процент «напрасных» лапаротомий, – является диагностическая лапароскопия. Однако, к проведению лапароскопии существуют и противопоказания. Они могут быть общими (наличие заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, препятствующих наложению пневмоперитонеума; беременность 2 и 3 триместр; выраженные нарушения свертывающей системы крови) и местными (множественные операции на органах брюшной полости, о чем свидетельствуют послеоперационные, особенно келоидные, рубцы на передней брюшной стенке; гигантские вентральные, в том числе и послеоперационные, грыжи; множественные свищи и гнойники передней брюшной стенки).

При лапароскопической диагностике острого аппендицита выделяют явные и косвенные признаки. Явные признаки: непосредственно виден измененный червеобразный отросток, он утолщен, гиперемирован, может быть в налетах фибрина, с кровоизлияниями, участками черного цвета (некрозами), перфоративным отверстием. Учитывая, что патологические изменения в червеобразном отростке первоначально возникают со стороны слизистой оболочки, при лапароскопии изменения на серозной оболочке могут отсутствовать. При этом, наиболее важным критерием является отек. Проявление отёка можно объективно оценить, если приподнять отросток инструментом, манипулятором, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека червеобразный отросток не свешивается с инструмента. Это, так называемый.симптом «карандаша». Косвенные признаки воспаления (с учетом имеющейся клинической картины): выпот, гной в правой подвздошной области и малом тазу; наличие фибрина, гиперемии париетальной брюшины,подпаянный к зоне аппендикса большой сальник; определение инфильтрата, состоящего из петель кишечника и сальника в подвздошной ямке.

При диагностической лапароскопии осматривается не только подвздошная область справа и полость малого таза, но и в обязательном порядке вся брюшная полость для исключения другой хирургической патологии.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

– несоответствие клинической картины заболевания морфологическим изменениям в червеобразном отростке;

-неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания;

– неправильная трактовка анамнестических данных и некоторых симптомов заболевания: погрешность в диете, рвота, понос, боль по всему животу;

– сложность клинической картины при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

На госпитальном этапе причиной несвоевременной диагностики острого аппендицита, а отсюда и позднего выполнения оперативного лечения, являются:

– отсутствие должного динамического наблюдения с тщательной оценкой даже минимальных изменений в клинической картине;

– недооценка лабораторных показателей в динамике;

– отказ от неинвазивных (УЗИ) и инвазивных (лапароскопия) дополнительных методов исследования пациента.

Виды аппендицита

Аппендицит – острое хирургическое заболевание, сопровождающееся симптомами интоксикации и болью в животе. Главной его особенностью является стремительное развитие, требующее хирургического вмешательства – удаления аппендикса. Лимфоидная ткань, содержащаяся в нём, играет роль иммунной системы в детском возрасте. Заболевание возникает тогда, когда аппендикс не справляется со своей работой в связи с возникшим воспалением в кишечнике.

Клиника аппендицита

В начале болезни клиника схожа с другими заболеваниями. Женщины могут расценить болезненные ощущения как воспаление придатков. Мужчины, ощущая боль в мочевом пузыре, принимают её за урологическую или почечную проблему.

Необходимо насторожиться, если у взрослых:

  • Боль, дискомфорт в животе с правой стороны, обычно начинающаяся утром или ночью.
  • Плотный живот.
  • Учащённый пульс.
  • Белый язык.
  • Тошнота, многократная рвота.
  • Лихорадка через 2-3 часа после начала боли.
  • Метеоризм.
  • Понос или ложный позыв к опорожнению кишечника.
  • Сложность при ходьбе, облегчение в положение лёжа.
Читайте также:  Анализ крови при аппендиците

У детей до 3-х лет такое заболевание практически не встречается, так как грудное вскармливание создаёт защиту от воспалительных процессов.

Дети от 3 до 7 лет не могут правильно объяснить свои болевые ощущения, поэтому, чтобы распознать аппендицит, нужно опираться на такие признаки:

  • Снижение активности.
  • Белый налёт на языке.
  • Перемещающаяся боль от пупка в правую, нижнюю часть живота, бывает над лобком или в правом подреберье.
  • Повышение температуры тела до 40 градусов, не связанное с простудным заболеванием.
  • Отсутствие аппетита.
  • Тошнота и рвота.
  • Частый стул или понос, возможно наличие слизи.
  • Болевые ощущения в животе, нескончаемые в течение нескольких часов, усиливающиеся при кашле.
  • При надавливании на живот боль уменьшается.
  • Нарушенное мочеиспускание.

У детей старше 12 лет признаки, как у взрослого человека. Особенностью является синдром «токсичные ножницы». При нормальной температуре тела или её снижении наблюдается учащённый пульс до 120 ударов в минуту.

Причины возникновения

Конкретной теории по поводу причин его возникновения не существует. Но есть некоторые предполагаемые медиками факторы:

  • Сниженный иммунитет, общее ослабление организма, низкая сопротивляемость организма.
  • Особенности анатомического строения самого аппендикса, в изгибах может возникнуть непроходимость.
  • Женские гинекологические воспалительные заболевания.
  • Частые запоры.
  • Непроходимость каловых масс может создать воспаление.
  • Дисбактериоз.
  • Нерациональное питание. Употребление в пищу большого количества продуктов, не имеющих ценности. Малое количество продуктов, населяющих флору кишечника полезными микроорганизмами.
  • Сосудистые заболевания. Образование сосудистых застоев приводит к тромбозу.

Учёные утверждают, что чаще попадают к врачу с аппендицитом школьники и подростки, которые накануне употребили семечки или чипсы.

Виды аппендицита по характеру течения

Аппендицит по характеру течения делится на виды: острый и хронический. Лечение обоих заключается в проведении хирургического удаления аппендикса – аппендэктомии.

  1. Острый – стремительно развивается, имеет яркие, резкие симптомы и требует срочной оперативной помощи.
  2. Хронический встречается намного реже, сложнее диагностируется. Имеет невыраженные болевые симптомы, которые можно терпеть.

При появлении необычных признаков необходимо вызвать скорую помощь. До приезда врача не предпринимать действий, которые могут усугубить или ускорить процесс развития заболевания.

  • Принимать обезболивающие препараты, слабительные средства;
  • Греть живот;
  • Принимать алкоголь.

Классификация аппендицита

  1. Катаральный, то есть поверхностное воспаление. Это начальная стадия заболевания продолжительностью около 12 часов. Сопровождается ноющей болью в животе.
  2. Флегмонозный. Является острой формой заболевания. Это воспалительный процесс аппендикса, при котором его размеры увеличиваются из-за гноя, стенки кишечника отекают, увеличиваются. Резко ухудшается состояние больного. Дальнейшее развитие приводит к прорыву гноя. Продолжительность этой формы не более 24 часов. Срочное хирургическое вмешательство важно. В противном случае наступят осложнения: заражение крови, грозящее летальным исходом; перитонит; развитие деструктивных изменений; кишечная непроходимость.
  3. Гангренозный. Это вид аппендицита, при котором происходит отмирание клеток. Весь червеобразный отросток отмирает. Одновременно отмирают и нервные окончания. По этой причине какие-либо болевые ощущения могут отсутствовать. Сюда относят: позднее обращение за медицинской помощью, детский возраст – из-за стремительного развития болезни, категорию пожилых людей – из-за сниженного иммунитета.

  1. Осложнённый аппендицит:
  • Аппендикулярный инфильтрат. Воспаление сосредоточено вокруг аппендикса. Чаще бывает у детей старше 12 лет. Симптомы яркие. Боль в районе пупка, которая позже может притупиться. При этом заболевании требуется предварительная консервативная терапия, физиотерапевтическое лечение, приём антибактериальных средств.
  • Перитонит. Воспалительный процесс брюшной полости, вызванный бактериями, микробами, чаще кишечными палочками и стафилококками. Лечение перитонита зависит от степени заболевания, своевременного обращения в клинику. В начале болезни организм борется с микробами, потом появляются симптомы: потеря веса, повышение температуры тела, сонливость, сухость во рту, учащённое сердцебиение.

Врачебная диагностика аппендицита

Экстренные действия и тактика медицинского работника во многом определяют исход возникшего заболевания. Подозрение врача или медицинской сестры на аппендицит при осмотре пациента, пальпации живота, правильно составленном анамнезе дополняются анализом мочи, крови на содержание лейкоцитов. Лабораторный результат показывает повышенное содержание лейкоцитов. Это является подтверждением аппендицита.

Возможна дополнительная диагностика:

  • УЗИ аппендикса;
  • Компьютерная томография;
  • МРТ;
  • Диагностическая лапароскопия – это самый информационный метод обследования, который позволяет точно установить вид воспаления.

Окончательный результат по назначению операции выдает врач-хирург.

Атипичные формы острого аппендицита

Формы различаются признаками в зависимости от расположения в организме червеобразного отростка и сопровождаются болями в разных местах.

  1. Тазовый аппендицит. Когда червеобразный отросток расположен в тазу. Частым признаком бывает диарея, болезненное мочеиспускание, боль в паху.
  2. Подпечёночный аппендицит. Встречается редко. Болевые ощущения возникают в области желчного пузыря, в правом подреберье.
  3. Левосторонний аппендицит. Внутренние органы располагаются в зеркальном положении.
  4. Медиальный. Встречается крайне редко, отросток слепой кишки находится рядом с тонкой кишкой. Развивается сильная боль, повышение температуры, рвота.
  5. Ретроцекальный. Орган расположен близко к правой почке. Боль в пояснице и мочевом пузыре, частый признак – диарея.

Лечение аппендицита

Сегодня лечением острого аппендицита признан единственный способ – оперативный.

Аппендэктомия – операция по удалению воспалённого червеобразного отростка. Хирургическая операция проводится под общим наркозом или местной анестезией. Выбор обезболивания определяется наличием сопутствующих патологий. Общий наркоз предпочтителен для людей с заболеванием нервной системы, с повышенной нервной возбудимостью, избыточной массой тела.

Способы: классический метод операции и лапароскопическая аппендэктомия. Преимущество второй имеет ряд причин:

  • Короткий восстановительный срок;
  • Местное обезболивание;
  • Минимальная травматизация полости живота;
  • Минимум осложнений;
  • Косметический эффект;
  • Непродолжительность операции (1 час).

Аппендицит имеет серьёзную опасность для жизни человека, если оставить его без внимания. Это самое распространённое хирургическое заболевание, которое переносит ежегодно 1 из 200 человек. Разновидности клинической формы и классификация его сложны. Каждый человек должен быть осведомлён о существовании такого заболевания для того, чтобы правильно, быстро реагировать на признаки и не путать его с другим недугом.

Безотлагательно прибегнуть к помощи медика, если в организме происходит что-то непонятное. Это наиболее распространённое заболевание среди детей, взрослых молодого и среднего возраста 20-40 лет. Больше всего подвержены беременные женщины из-за сниженного иммунитета, частых запоров, в связи с перемещением внутренних органов. Бережное отношение к своему и здоровью близких людей – самый лучший путь к долгой, здоровой, счастливой жизни!

Классификация острого аппендицита

I. Острый простой (поверхностный) аппендицит:

а) без общеклинических признаков и с выраженными преходящими, местными проявлениями;

б) с незначительными общеклиническими признаками и выраженными местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративний):

а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;

б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложненный аппендицит:

а) с апендикулярным инфильтратом;

б) с апендикулярным гнойником (абсцессом);

в) с разлитым перитонитом;

г) с другими осложнениями (пилефлебит, сепсис).

Эта классификация является базовой и после многих дискуссий приобрела в клинической практике короткую, общеупотребительную форму:

I. Острый простой аппендицит.

II. Острый деструктивный аппендицит:

1. С местным неотграниченным перитонитом.

а) апендикулярным инфильтратом различной локализации;

б) апендикулярным абсцессом различной локализации;

в) разлитым гнойным перитонитом;

д) абсцессами печени;

Патанатомическая классификация острого аппендицита:

I. Катаральный (поверхностный) аппендицит, первичный аффект.

II. Флегмонозный аппендицит:

1. Простой флегмонозный аппендицит.

2. Флегмонозно-язвенный аппендицит.

3. Апостематозный аппендицит:

а) без перфорации;

б) с перфорацией.

III. Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный):

а) без перфорации;

б) с перфорацией.

При катаральном (простом) аппендиците отросток гиперемирован с выраженным сосудистым рисунком, брыжейка не изменена. При пальпации он мягкий или умеренно напряжен, в просвете часто обнаруживают каловые камни. На разрезе в полости отростка имеются слизь, кал, каловые конкременты, острицы и т.д. Слои его стенки четко дифференцируются, слизистая оболочка несколько отечная, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, подслизистый и мышечный слои не изменены или несколько отечны. Гистологические изменения либо отсутствуют, либо минимальны: венозный или артериальный стаз, полнокровие, отек слизистой или подслизистой, склероз и липоматоз подслизистой и мышечной оболочек.

При флегмонозном деструктивном аппендиците червеобразный отросток увеличен, утолщен, напряжен, красный, иногда багровый и даже землистый. На утолщенной гиперемированной окровавленной висцеральной брюшине имеются фиброзные наслоения. Брыжейка отростка в большинстве случаев отечная, утолщена, гиперемирована, разрыхлена, редко она остается без изменений. В просвете отростка имеется гнойная, иногда геморрагическая, с каловыми запахом жидкость. Стенка отростка утолщена, слои почти не дифференцируются, слизистая оболочка набухшая, багрово-красная, с изъязвлениями. Возможны чередования измененных и неизмененных участков, переход процесса на стенку слепой кишки. Гистологически определяют очаговую или диффузную лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев стенок с очагами некроза. Нередко наблюдают мезентериолит, периапендицит с лейкоцитарной инфильтрацией, отеком, тромбозом.

Морфологический гангренозный (деструктивный) аппендицит подразделяют на первичный (1-6%), когда процесс начинается с тромбирования сосудов брыжейки, и вторичный (94-99%), когда некроз является следствием прогрессирования флегмонозного процесса. Он может быть очаговым, с перфорацией, сегментарным или тотальным. Стенка отростка истончена, грязно-серого цвета, легко разрушается. В просвете имеется грязно-серая, с резким неприятным запахом жидкость. Слизистая оболочка не дифференцируется, структура остальных слоев тоже. Гистологически в зоне некроза отсутствуют структурные элементы, резко выражены кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация, очаги гомогенных масс, тромбированны сосуды.

Перфоративний аппендицит (осложнение деструктивных форм) – нарушена целостность стенки в результате гнойно-некротического процесса. Перфоративное отверстие почти неразличимо (микроперфорация), но бывает и большого размера, через который могут выпадать в свободную брюшную полость каловые камни. Морфологическая и гистологическая картины такие же, как при деструктивных формах.

Добавить комментарий